员工健康状况登记表.docxVIP

员工健康状况登记表 尊敬的各位员工： 为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建 立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表。 姓 名 出年日期 岗 位 身 高 填表日期： 年 月 日 性 别 体 重 健康基本情况一、个人生活史：（如有请在“□”内打√，如否打×） 吸 烟：是 □ 否 □ 已戒 □ 饮 酒：是 □ 否 □ 二、目前患有何种慢性疾病： 您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 ( 癌症 )或其它疾病 ？ 疾病名称 确诊时间 年 月 确诊医院 三、目前身体状况征询： 1、您听力较差吗? 是 口 否 口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗? 是 口 否 口 2、您是否经常有耳鸣现象? 是 口 否 口 7、您是否有常年腹泻的现象? 是 口 否 口 3、有时您会流鼻血吗? 是 口 否 口 8、您常觉得消化不良吗? 是 口 否 口 4、您经常流鼻水或打喷嚏吗? 是 口 否 口 9、您是否常感到关节肿痛? 是 口 否 口 5、您经常咳嗽吗? 是 口 否 口 10、你经常失眠吗? 是 口 否 口 四、目前有无长期服药史(连续服药 3 个月以上) 否口 是口 服用何种药物五、您对自身健康状况是否了解： 是 □ 否 □ 六、您的体检次数：一年一次 □ 半年一次 □ 三个月一次 □ 基本不参加 □ 病史征询 1、您是否有高血压、高血脂、糖尿