2011版索赔申请书.docVIP

英大泰和财产保险股份有限公司集团非车险业务索赔申请书 英大泰和财产保险股份有限公司: 我单位的保单号为: 由于 原因发生事故造成损失,根据保险合同规定,现就此次事故损失向贵公司正式申请赔偿. 事故情况： 时间： 地点： 原因和经过： 损失情况:(可附清单) 损失金额估计：（可附清单） 支付信息：赔款确定后将通过银行转帐方式支付，请填写帐户信息并提供存折或银行卡复印件：户名： 开户行： 卡号： 申请人郑重声明：上述各项告知属实，如有不实之处，愿承担相应责任；并授权英大泰和财产保险股份有限公司公司向知悉被保险人损失状况的机构、了解事故发生详情的公安机关、法院等机构以及其他了解与本索赔事由相关情况的机构、人员进行调查、了解。 申请人签名： 被保险人（签章）：