机械通气相关肺损伤防范ppt课件.pptxVIP

机械通气相关性肺损伤 ICU 专业类别 1 周东民 内容提要 1、机械通气相关性肺损伤 (VALI)的概 念 2、VALI的类型及表现 3、VALI的危险因素 4、VALI的防治---肺保护通气策略 专业类别 2 一、机械通气相关性肺损伤 (VALI)的概 念 ØVALI是指机械通气对正常肺组织的损伤或 使已损伤的肺组织损伤加重。 VALI含义广 泛，最早称为“气压伤”，后来有作者称 为“容积伤”，还有作者称之为“气压-- 容积伤”。无论是过高的压力，还是过高 的容量，引起肺损伤的原因都是因为引起 肺泡的过度扩张。 专业类别 3 二、VALI的类型和表现 VALI的类型 1、气压伤； 2、容量伤； 3、肺萎陷伤； 4、生物伤； 专业类别 4 二、VALI的类型和表现 1 、气压伤： 临床上诊断气压伤需有明确的 肺泡外积气的放射学证据。肺泡压以 平台压而不是气道峰压表示更准确， 因为气道峰压包括两部分的压力：用 于扩张肺泡的压力(约等于平台压) 和用于扩张气道的压力。临床上平台 作为避免肺损伤的安全 压≤30cmH2O 界限指标。 专业类别 5 二、VALI的类型和表现 Ø气压伤： 肺间质气肿、胸膜下气囊肿、皮下 气肿 、纵膈气肿、肺过度充气、气胸、心 包积气、气腹、 腹膜后积气等。 ＊系统性气栓塞：气体进入系统循环，多个 器官的血管被气体栓塞从而引起各种临床 表现。机械通气患者若同时或先后发生多 个器官栓塞症状难于解释时，可能与系统 性气体栓塞有关。 专业类别 6 Ø 气胸 张力性气胸 等张性气胸 低压性气胸 二、VALI的类型和表现 专业类别 7 二、VALI的类型和表现 Ø 纵隔气肿 专业类别 8 二、VALI的类型和表现 2 、容量伤： 指过大的吸气末容积对肺泡上 皮和血管内皮的损伤，临床表现为高 通透性肺水肿。多为弥漫性肺损伤， 放射学和组织病理学上与ARDS有非常 相似的特点。 专业类别 9 二、VALI的类型和表现 3 、肺萎陷伤： 在低肺容量(绝对值)时进行机械通气也会造 成 损伤，造成这种损伤的机制是多样的，包括气道和 肺单位反复开闭，表面活性物质功能改变，和局部 缺氧。这类损伤被称为“肺萎陷伤”，其特征为气 道上皮脱落，透明膜形成和肺水肿。肺萎陷伤对肺 的影响更加严重，这与均一性机械通气有关。 专业类别 10 二、VALI的类型和表现 4 、生物伤： 生理损伤因素会直接(损伤各种细胞)或间 接 (激活上皮细胞，内皮细胞，或炎症细胞的细胞信 号通路)造成各种细胞内介质的释放。某些介质能 直接损伤肺组织；某些的介质会促使肺纤维化的形 成。其他的介质则作为归巢分子使得细胞(如中性 粒细胞)向肺部聚集，向肺部聚集的细胞所释放出 的分子可对肺部造成更大的伤害。这个过程被称为 生物伤。 专业类别 11 炎性细胞因子 (TNFα 、IL-1β 、2、6、8) 多核白细胞 (PMN) 血小板活化因子 (PAF) 氧自由基 (OR) 花生四烯酸代谢产物 (AAM) 各种蛋白酶(弹性、组织、胶原) 凝血与纤溶系统 补体系统 二、VALI的类型和表现 启动因素 靶器官 中间环节 生物伤 专业类别 12 机械通气 三、VALI的危险因素 1、呼吸机相关因素 Ø吸气峰压 (PIP) 40cmH2O ØVT过大，导致肺泡过度扩张 Ø高流量、高f、短吸气时间可 诱 发微血管损伤 专业类别 13 三、VALI的危险因素 2、患者本身的因素 Ø肺和胸壁结构发育不全，肺表面活 性物质缺乏 Ø炎症细胞浸润释放有害介质和毒性 物质，增加易感性 Ø基础肺疾病： ARDS是VALI的危险因 素 专业类别 14 四、VALI的预防-肺保护通气策略 针对VALI的发生机制，相应的肺保护性通气策略应达 到下述要求： “ 应使更多的肺泡维持在开放状态，以减少肺萎陷伤， 其实质是PEEP的调节 Ø 在PEEP确定后，为避免吸气末肺容积过高，使吸气 末肺容积和压力不超过某一水平，以减少容积伤和 气压伤 ＊在临床上根据病人情况调节潮气量和PEEP是减少 VALI的关键。 专业类别 15 四、VALI的预防-肺保护通气策略 原则： Ø小VT (5-8ml/kg) Ø 平台压 (≤30-35cmH2O) Ø 足以防止肺泡重新萎陷PEEP 水平(根据跨肺压设定) 专业类别 16 四、VALI的预防-肺保护通气策略 原则： “ 在对潮气量和平台压进行限制后，分钟肺泡通气量 降低， PaCO2随之升高，但允许在一定范围内高于 正常水平、即所谓的允许性高