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急性脑血管病早期康复治疗 一、脑血管病后肢体运动恢复的分期 CVD后的运动恢复，Brunnstrom将它分为六个过程，简单的说是： 第一期松弛性瘫痪，无活动； 第二期在共同形式下的活动，出现痉挛； 第三期主动运动的出现仅见于肢体共同运动形式时，痉挛增强； 第四期在共同形式活动外，出现随意运动，痉挛减轻； 第五期能出现对个别或单独活动的控制； 第六期恢复致接近正常活动控制； 大多数病人可按上表形式恢复但许多病人可因不同原因，如“误用”治疗、病变大小、部位、年龄、康复开始时间、由谁康复和病人精神状态等使康复在某一时期不再延续好转。所见到的瘫痪上肢屈曲，下肢强直，划圈步行的病人，就可能仍处于第三期和第四期间的病人。一般说第一期持续时间7~10天，不超过二周。第二、第三期时间由二周到一个月末。所谓早期康复应只包括床上这个阶段，即病后二周内的康复。 二、CVD后肢体瘫痪的性质 神经科大夫都知道，瘫痪可分为上运动和下运动神经元性二种。CVD病人的瘫痪是属于上运动神经元性的。此时脑部发生病变产生抑制，病变以下的脑干、脊髓则处于抑制释放阶段。瘫痪肢体运动功能的恢复开始只是被释放的脑干和脊髓的活动，如姿势反射、联合反应和共同运动等。它们都是原始性的、低级的活动，仍属于病态模式。只有大脑功能恢复，肢体的运动才可恢复正常。对这种病态模式的活动，我们应该尽量减少它的出现和减少其严重变。从临床意义上说还应该利用它来促进康复。 （一）联合反应（Associated reaction）：表现是患肢无随意运动时，由于健肢的运动引起患肢的肌肉收缩。这是一种发自于脊髓的随意的异常运动，在瘫痪恢复的早期出现。在上肢呈现为对称性；下肢内收、外展为对称性，屈伸为相反的。它可用于诱发患肢的活动。 （二）共同运动（Synergic movement）：由意志引起的但只能按一定模式的运动称之共同运动。其组成部分为随意，部分为不随意运动，是由脊髓控制的原始云运动。在瘫痪恢复的中期出现，是一种病态运动模式。此时要注意不要强化这种模式，不然对功能的恢复是不利的。 （三）姿势反射：体位改变引起的四肢屈肌、伸肌张力按一定模式改变称姿势反射。为脑干、脊髓所控制，是中枢性瘫痪时的特征性变化。在瘫痪的早期出现，随着病情好转，姿势反射逐渐减弱，但很少完全消失。 1、紧张性颈反射 （1）非对称性紧张性颈反射（ATNR） 颈部转向：面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势。故CVD病人卧位时头多偏向患肢侧。 （2）对称性紧张性颈反射（STNR） 颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势。 颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势。 故CVD病人不宜多采取卧位与颈屈位。 2、紧张性迷路反射（TLR）— 延髓 仰卧位：上下肢伸肌优势 俯卧位：上下肢屈肌优势 3、紧张性腰反射— 脊髓 当上半身向右扭转时： 右侧：上肢屈肌优势 左侧：上肢伸肌优势 故CVD病人卧位时上半身应扭向健侧 4、其他： 侧卧位：上侧上下肢屈肌优势，下侧上下肢伸肌优势站立位：上侧屈肌优势，下侧伸肌优势 上述反射虽说都是病理性，但也可以加以利用，如在卒中早期摆放良肢位时就可参考（已如上述），用以预防痉挛的发生。卒中偏瘫如恢复不好，后期常呈Wernnicke—Mann姿势，而在急性早期最忌仰卧位，如颈再前屈就强化了上肢屈肌，下肢伸肌优势的病态模式。最好肢位应该是健侧在下的侧卧位。当然为了预防坠积性肺炎或压疮定时翻身还是需要的。 三、早期康复的目的 急性脑血管病患者为脑出血3天内死亡占多数，以后则多死于并发症。故发病后除及时有效的药物或手术治疗外，还要尽早开展康复治疗。 早期康复是指发病后的2周内，但什么时候开始，有学者主张只要病人神志清楚，生命体征平稳，神经体征48小时不再进展后即可进行。即在不影响病人的抢救措施，康复几乎与药物治疗等同步进行。其目的在于： 1、防止并发症：如坠积性肺炎、压疮与下肢伸静脉血栓等。 2、防止废用综合征产生：急性脑血管病患者由于制动，一般3周后即可有肌肉萎缩、关节挛缩和变形、骨骼脱钙与疏松、血压降低，年迈患者就此卧床不起，心血管功能和精神意志衰退等情况出现。它不仅加重了病情，而且给以后康复带来困难，要纠正这些由瘫痪引起的继发性障碍，有时比康复瘫痪时间要长和困难。 3、防止肢体痉挛产生：适当的肌肉张力是维持正常活动所必须，过低或过高（痉挛）的肌张力均会影响肢体的正常活动，共同运动及联合反应，其最后结果就是上肢以屈肌占优势，下肢以伸肌占优势的痉挛姿态（即Wernnicke—Mann姿态），严重影响上下肢功能。故在这种痉挛姿态未产生前就应采取康复治疗，预防或减轻其发生。 要通过对头部、健侧肢体的施加抵抗运动，诱发联合反应，维持关节活动度训练，利用支具保持手的对掌状态，尽可能使用患侧手，使康复刺激能输入中枢，反馈地提高运动功能。 四