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胆囊结石伴急性胆囊炎（胆囊炎） 入院记录 主诉：腹胀、腹痛，伴呕吐、发热 5 天。 现病史：患者 5 天前无明显诱因出现突发腹胀、腹痛，呈持续性绞痛，以右 上腹为著，无 放射痛。伴恶心、呕吐、厌食；伴寒战高热；无暧气及返酸，无呕 血及黑便，无腹泻，稍有血 尿，无尿痛，无全身皮肤黏膜黄染等异常。在家行输 液抗炎治疗，腹痛少减轻。今为求系统治 CT 1 2 疗来我院诊治，行彩 检査提示： 、 肝内胆管小结石； 、胆囊炎并胆囊小结石。门诊以 “胆囊结石并急性胆囊炎” 收住我科。患者自发病以来，患者饮食差、睡眠尚可，未解大便， 2 天前小便稍 带血，现小便色黄，体重减轻约 5Kg0 既往史：既往体健，无高血压、糖尿病及脑血管疾病史；无肝炎，肺结核等 传染病密切接 触史；无外伤、手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。预防接 种史随当地进行。 个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，已戒烟，无酒等不良 嗜好，无毒物 接触史，适龄结婚，育 2 子 1 女，配偶及子女体健。 家族史：家族中无类似病人，无结核及肝炎患者,无家族性及遗传性疾病史。 体格检查 T36.5 °C P80 次/分 R20 次/分 BP 123/79 mmHg 老年男性，发育正常，营养良好，神志清，精神可，自主体位，查体合作。 皮肤、巩膜未见 黄染。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，两侧睑裂等大，结膜 无充血，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；听力正常，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛；鼻腔 无异常分泌物，通气良好；咽无 充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧触觉语 颤对称，叩诊未及局部实变区，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿 性啰音及胸膜摩擦音；心率 80 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。腹部查体见外科情况。脊柱及四肢未见畸 形，肢体活动灵活，肌力正常。 肛门外生殖器无异常。肱二、三头肌及跟、膝腱反射正常，巴彬 斯基征，脑膜刺 激征阴性。 外科情况：腹部稍隆起，无腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型及蠕动波；右上腹 压痛不明 显，Murphy 征 (+),肝脏.脾脏肋下未触及，未扪及腹部包块，移 动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/ 分钟，未闻及气过水声。 辅助检査 时间 项目 结果 医院 2007-06-06 彩超 胆囊炎胆汁淤积胆囊结石。 滨医附院 1. 2. 肝内胆管小结石； 胆囊炎并胆 2009-10-05 上腹 CT 滨医附院 囊小结石。 初步诊断： 胆囊结石伴急性胆囊炎 首程 病例特点： 1. 患者张悦喜，男，61 岁因“腹痛，伴呕吐、发热 5 天”入院。 2患者 5 天前无明显诱因出现突发腹胀、腹痛，呈持续性绞痛，以右上腹为著，无放射 痛。 伴恶心、呕吐、厌食；伴寒战高热；无暧气及返酸，无呕血及黑便，无腹泻，稍有血尿， 无尿痛， 无全身皮肤黏膜黄染等异常。在家行输液抗炎治疗，效果欠佳。今为求系统治疗来 我院诊治，行 CT K 2. 彩 检查提示： 肝内胆管小结石； 胆囊炎并胆囊小结石。门诊以“胆 囊结石并急性胆囊 2 炎”收住我科。患者自发病以来，患者饮食差、睡眠尚可，未解大便， 天前小便稍带血，现小 便色黄，体重减轻约 5K go 3.T36.5°C 戸 80 次/分 R 20 次/分 BP 123.0/79.0mmHg,老年男性，一般情况可， 神志清 精神可，自主体位，查体合作，皮肤巩膜无明显黄染，浅表