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工伤行政复议申请书范例 尊敬的复议机关： 我系工伤保险（或劳动保险）参保人，因工伤（或职业病）于某年某月某日在某单位工作期间，遭受了某种伤害（或患了某种疾病），经诊断为某种疾病，于某年某月某日被评定为某级工伤（或某类职业病），特向复议机关申请行政复议。 一、被复议事项 （此处应明确被复议的事项、评定决定或救济措施） 二、复议申请事实和理由 失去劳动能力的事实和理由： （此处应陈述申请人已经或将来可能失去的劳动能力及其原因、程度等具体情况） 报销医疗费的事实和理由： 我系工伤保险参保人，因符合相关规定，于某年某月某日在某医院接受了某项诊疗并已缴纳个人自付款，现申请报销医疗费。具体情况如下： （此处应陈述申请人在医疗费方面的事实和理由，包括诊疗、自付额等具体情况） 职业病工伤认可的事实和理由： （此处应陈述申请人认为自己是某种职业病或某级工伤的事实和理由） 三、附加证据材料： 工伤保险参保证明原件及复印件1份 相关医疗证明（包括诊断证明、出院证明等）原件及复印件1份 医疗费用收据（包括诊疗单据、药品票据等）原件及复印件1份 工伤鉴定材料原件及复印件1份 身份证原件及复印件1份 相关职业证书或单位开具的任职证明原件及复印件1份 我系工伤保险参保人，在此申请行政复议机关对原决定（或原救济措施）进行复议，并恳请行政复议机关在法定期限内作出符合法律的裁决。 申请人签名：____________