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家庭困难证明范本 一、证明人信息 姓 名： 性 别： 身份证号： 工作单位： 联系电话： 二、家庭人口情况 共有几人口： 家庭成员姓名、出生年月、户口所在地、与本人关系及在家庭中的身份： 家庭成员个人月收入情况： 三、家庭经济状况 家庭主要来源收入情况（请将家庭主要收入来源标注出来）： [ ] 工资 [ ] 养老金/医疗保险 [ ] 租赁收入 [ ] 投资收益 [ ] 农业/渔业收入 [ ] 其他收入（如社会救济，抚恤金等） 家庭财务状况（现有存款、投资、房屋、车辆等资产情况）： 家庭支出情况： [ ] 食品、日用品支出 [ ] 水、电、气、暖费用 [ ] 医疗费用 [ ] 子女学费、教育费用 [ ] 房贷、车贷以及其他贷款 四、家庭困难情况说明 本人（或家庭成员）经济状况非常困难，生活来源不稳定。在此，我提出如下困难和请求： [ ] 家庭成员生病或意外事故，需要进行治疗或手术，生活非常窘困。 [ ] 家庭收入状况稳定性弱，面临着生活风险，希望能够获得救济。 [ ] 家庭成员丧失了经济来源，生活无着落。 因此，我（或家庭成员）希望能够从政府或社会公益组织等渠道获得一定的帮助和支持，以缓解目前家庭的经济压力。 五、证明人声明 我（或家庭成员）保证撰写的上述内容是真实的，如有虚假信息，愿意承担法律处罚。同时，也保证相关申请材料的使用范围仅限于申请相关补助或救助，不得用于其他用途。 六、