中医规培临床病例答辩试题及答案.docxVIP

精品文档 精品文档 PAGE PAGE 1 欢。迎下载 临床答辩病例 病例 1： 主诉：患者男，46 岁。因“持续腹痛 8 小时”于 2017 年 9 月 7 日就诊。 现病史：患者昨晚与同事聚餐进食用“烧烤”及饮酒后，出现腹部持续性绞痛， 以左侧上腹部为主，伴有发热，体温最高达 38.3℃，疼痛剧烈时恶心呕吐胃内物 2 次，呕吐后腹痛症状缓解不明显。自服“藿香正气丸”后症状无缓解，遂于今晨来急诊就诊。 既往史：1 年前体检发现：“高脂血症”，当时查甘油三酯为：6.1 mmol/l，未行治疗。 过敏史：无药物过敏史。 个人史、家族史：平素好饮酒，嗜食油腻煎炸食物。家族史无特殊。 查体：T：37.9℃， P 89 次/分（规则），R 18 次/分（规则），BP 125/80mmHg。形体肥胖，痛苦面容，神清语明，步入病房，周身皮肤及巩膜无黄染。心肺查体 （-）。全腹压痛，反跳痛及肌紧张（+），以中上腹为主，肠鸣音 3 次/分。舌红苔黄腻，脉滑数。 辅助检查：血常规：白细胞计数：12.8×109/L，中心粒细胞百分比：89.6%；血淀粉酶：1135.8 U/L。心电图：窦性心律，正常心电图。腹部 CT：胰腺弥漫性增粗，胰腺体部最大横径约为 4.5cm；胰周、肝周、小网膜囊、双肾前后间隙、腹膜腔脂肪间隙内弥漫水样密度影；肝脏体积圆隆饱满,肝实质光点密集。 问题： 1、该病人的初步诊断（中医、西医）、诊断依据（中医、西医）、鉴别诊断（中医、西医）。 2、该病人还需完善哪些检查（辅助检查或查体），并对已有检查结果进行分析。 3、治疗原则及具体治疗方案（中医、西医）。 参考答案： 一、诊断及诊断依据、鉴别诊断 （一）诊断 西医诊断：急性胰腺炎；高脂血症；脂肪肝。 中医诊断：腹痛。 （二）诊断依据西医诊断依据： 有典型急性胰腺炎症状：急性起病,腹痛、呕吐、发热；2.血淀粉酶：1135.8 U/L，超过正常上限三倍值；血象升高；3.腹部 CT 提示急性胰腺炎特征改变。4.有高脂血症病史，发病前进食油腻食物并饮酒，存在急性胰腺炎的发病病因。 中医诊断依据：患者因“持续腹痛 8 小时”入院，四诊合参，当属祖国医学“腹痛”范畴；患者平素喜好饮酒及进食肥腻煎炸食物，痰热内积。又遇聚餐暴饮暴食及饮酒，内生湿热骤然加重，阻滞中焦气机，导致气血郁滞，脉络痹阻，不通则通，发为腹痛。腹痛为气血郁滞，经脉不通之象；发热为内蕴湿热之象；呕吐为湿热之邪中阻，胃气不降反上逆之象；腹痛拒按乃实证、急症之象。舌红苔黄腻，脉滑数均为湿热壅滞之象。所以，本病病因为饮食不节，内生湿热，壅滞气机。病机为湿热之邪壅滞，气血不畅，经络不痛。病性为实证。 （三）鉴别诊断 西医鉴别诊断： 消化性溃疡急性穿孔 有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音消失，X 线透视见膈下有游离气体等，可资鉴别。 胆石症和急性胆囊炎 常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy 征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高，B 超及 X 线胆道造影可明确诊断。 急性肠梗阻 腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型， 腹部 X 线可见液气平面。 急性心肌梗死 有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部，心电图显示心肌梗死图像， 血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。 中医鉴别诊断： 腹痛应与胃痛相鉴别： 胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现； 胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症， 腹痛部位在胃脘以下， 恶心、嗳气等见症，较少见。 内科腹痛与外科、妇科腹痛鉴别 内科腹痛：常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显。 外科腹痛：多先腹痛，后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。 妇科腹痛：多在小腹，与经、带、胎、产有关。二、需完善相关辅助检查与分析 查血脂以明确病因。 查血糖、肝功能、肾功能、离子、血钙、血气、超敏 C 反应蛋白（CRP）检查等检查评估病情。 胸部 X 线检查明确肺部情况。 必要时行增强腹部 CT 以评估胰腺坏死情况及炎症扩大程度。 三、治疗原则 1、中医治疗：以“泄热通腑，行气导滞”为治则。 口服中药汤剂：大柴胡汤加减。 组方：柴胡 15g、白芍 15g、黄芩 15g、大黄 10g（后下）、枳实 10g、法半夏 10g、木香 10g（后下）、元胡 10g、芒硝 10g（冲服）。 中医外治法：四黄散外敷腹部胰腺区域清热行气止痛；大承气汤灌肠泄热通腑。 2、西医方面： 禁食（不禁中药汤剂）、胃肠减压。 补液、防治休克。对病人应进行监护。（1 分） 镇痛解痉：在诊断明确的情况下给予止痛药，同时给予解痉药。但禁用吗啡，以免引起 Oddi 括约肌痉挛。 抑制胰腺分泌。抑酸和抑胰酶制剂，包括 PPI、生长抑