云南省第一人民医院进修申请表（药师、检验、技师）.docxVIP

看南域第一人民国就 进修申请表 （药师、检验、技师） 姓 名 选送单位 联系电话 填表日期：年—月—日 报到日期：年—月—日 结业日期： 年 月 日 云南省第一人民医院 进修人员执业授权申请表（药师、检验、技师） 姓名 性别 出生年月 最高学历 毕业时间 年 月 工作时间 年 月 联系电话 职称 选送单位 学习科室 科 月 科 月 科 月 进修（学习）起止时间 专业技术资格证编号 资格类别 大型设备持有证书编号 本人承诺：我所提供上述材料内容真实、可靠，我愿意遵守云南省第一人民医院的管理规定，在 带教老师指导下开展注册范围内的诊疗活动，决不单独执业、值班、有创操作及手术，如有违反规定 所造成的一切后果由本人承担。 承诺人签名： 科室审核意 见及签名 签名： 签名： 签名： 医务处审核 意见 经审验 进修（学习）人员提供的资料，同意该同志在 进 修（学习）并授权在带教老师指导下开展注册范围内的诊疗活动，不得单独执业、值班、 有创操作及手术。 医务处 年—月—日 注：进修报到时，请附药师、检验、技师资格证及大型设备持有证书编号复印件。 12 姓 名 性别 出生年月 照片 政治面貌 从事专业 婚姻 最高学历 民族 职 称 何时参加工作 申请进修专业 科个月 科 个月 科 个月 专业资格证书编号 大型设备持有证书编号 现工作单位 邮 编 联系电话 起止年 月 学校/单位名称 主