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发热待查病例讨论 本文档共26页；当前第1页；编辑于星期三\2点58分 病 史 介 绍 一般情况：患者女性，77岁，北仑人，于2015年10月30日入院。 主诉：发热、寒战1天 现病史：患者入院当日出现发热，伴寒战，体温未测，感恶心、乏力、纳差，伴腰痛，无明显头痛，无鼻塞、流涕、咳嗽，无呕吐、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、关节痛等。当日18:25时由家人送到我院急诊室，测体温?39.4℃，急诊血常规提示WBC?11.3×10^9/L，N?92.0%，考虑“感染性发热”，予抗感染、补液及对症处理，20:01血压降至72/39mmHg，给予“多巴胺针”升压，并拟“感染性休克”收住入院。 本文档共26页；当前第2页；编辑于星期三\2点58分 既往史：有“高血压、高血压性心脏病”6年，有“脑梗塞”病史，余无殊。 个人史：无发热病人接触史，无异地出行史，无禽类接触史，无养狗养猫，无蚊叮虫咬史。 本文档共26页；当前第3页；编辑于星期三\2点58分 入院查体：体温?37.4℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压99/49mmHg（多巴胺维持），神志清，精神软，颈部、锁骨上下、腋下浅表淋巴结未触及，口唇无明显紫绀，颈静脉无充盈，双侧呼吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音增粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，心前区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝、脾肋下未及，Murphy征可疑阳性，肝区无明显叩痛，肾区叩痛可疑，双下肢无浮肿。无杵状指(趾)。 本文档共26页；当前第4页；编辑于星期三\2点58分 辅助检查： 生化：AST?36U/L，Cr?88μmol/L，BUN?7.5mmol/L，CK 142U/L，CK-MB?7.1U/L，LDH?295U/L，Na + ?137.4mmol/L，K+?4.2mmol/L，Cl?102.2mmol/L。 血常规：WBC?11.3×10^9/L，N?92.0%，L?4.4%，E?1.4%，RBC?4.06×10^12/L，HB?129g/l，PLT?182×10^9/L。 尿常规：尿白细胞 +，隐血、蛋白阴性。 PT:11.0s，D-二聚体?9380ug/l。 胸部CT平扫：左肺上叶舌段渗出性改变，两上肺小结节，两侧少量胸腔积液，心脏增大。 本文档共26页；当前第5页；编辑于星期三\2点58分 血常规：WBC?16.3×10^9/L，N?15.50×10^9/L，N?95.4%，HB?132g/L，PLT?155×10^9/L。 生化：肝酶正常，ALB 37.8g/L，Glu?7.08mmol/L，CK?686U/L。肌酐100μmol/L。肌钙蛋白I?＜0.01ng/mL，N端B型利钠肽原?382pg/mL。 CRP?139.3mg/L。 降钙素原?17.19ng/mL(参考0.05)。 血浆D二聚体?5430ug/L?FEU。 肿瘤标志物、肥达氏反应、血液疟原虫、粪便常规、尿常规、呼吸道病毒抗体、甲状腺功能、结核抗体、抗核抗体均阴性。 ESR、ASO正常。 本文档共26页；当前第6页；编辑于星期三\2点58分 讨论1 初步诊断？ 治疗方案？ 本文档共26页；当前第7页；编辑于星期三\2点58分 初步诊断： 1.感染性休克 2.高血压?极高危?高血压性心脏病? 本文档共26页；当前第8页；编辑于星期三\2点58分 治疗方案： “泰能针?0.5　q8h?ivgtt”抗感染 “多巴胺针”维持血压 对症 本文档共26页；当前第9页；编辑于星期三\2点58分 4个血培养：大肠埃希菌，产ESBL。 本文档共26页；当前第10页；编辑于星期三\2点58分 修正诊断： 1.脓毒血症?感染性休克 2.高血压?极高危?高血压性心脏病? 根据药敏试验，继续“泰能针”抗感染治疗。 本文档共26页；当前第11页；编辑于星期三\2点58分 治疗效果 体温高峰下降，血压稳定，尿量正常，于停用多巴胺。 但是，其后体温仍反复波动，且腰痛明显。 本文档共26页；当前第12页；编辑于星期三\2点58分 体温表 腰痛 腰痛 腰痛 腰痛 本文档共26页；当前第13页；编辑于星期三\2点58分 进一步检查 泌尿系B超：膀胱未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张积水。 腰椎MR平扫：腰椎退行性改变。 腹部增强CT：胆囊结石，胆囊炎症样改变。左肾旋转不良。两侧附件区小囊性灶。附见：左肺少许渗出性改变；两肺胸腔少量积液。 心脏B超：主动脉及主动脉瓣退行性改变。二尖瓣后瓣退行性改变。左室舒张功能减退。三尖瓣轻度返流。 本文档共26页；当前第14页；编辑于星期三\2点58分 多次血培养 阴性 尿常规未见白细胞，尿培养阴性 炎症指标：如CRP、