治未病中心使用的调查问卷.docVIP

治未病中心使用的检盘问卷 治未病中心使用的检盘问卷 治未病中心使用的检盘问卷 治未病中心 HealthAdministrationCenter 中医体质及健康状况 自填式问卷 姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 诊断卡号 或体验号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 团体体验 单位名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 填表日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 ☆温馨提示： 本问卷收集您的健康信息，是医生为您解析评估体质和健康状况的重要参照依据，请您务必十分仔细地逐项填写。否则，会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。 我们会妥善保存您的个人资料，请您放心！ 编写版word 第一部分：个人基本信息 姓 名：＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿出生日期：＿＿＿年＿月＿日 诊断卡号：＿＿＿＿＿身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿民族：＿＿ 联系电话：＿＿＿＿＿手机号码：＿＿＿＿＿＿＿＿E-mail:＿＿＿ 邮政编码: ＿＿＿＿＿通讯地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 出生地：＿＿省（市/自治区）长久居住地：＿＿＿＿省（市 /自治区） ●您的主要职业种类：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ●您目前的婚姻状况：（请选择以下其中 1项，在“□”处打“√”） □未婚 □已婚□离婚未再婚 □离婚后再婚□丧偶未再婚□丧偶后再婚 ●您的饮食习惯□和口胃：（请选择以下项目，可多项选择，在“□”处打“√” ） □喜甘甜 □喜辛辣 □喜酸 □喜咸 □