慢性乙型肝炎发病机制及治疗的研究进展.docxVIP

慢性乙型肝炎发病机制及治疗的研究进展 根据中国慢性肝炎防治指南，5.1%10%的青少年和成人hbv患者在青少年和成人时期发展为慢性，慢性乙肝病患者在青少年和成人时期的发病率预计为2.1%。进展为肝硬化和原发性肝细胞肝癌 (HCC) 发生率分别为23%和4.4%。慢性乙肝患者中, 肝硬化失代偿的年发生率约为3%, 5年累计发生率约为1 6%。慢性乙肝、代偿性和失代偿性肝硬化的5年病死率分别为0%~2%、1 4%~2 0%和7 0%~8 6%。而H B V是H C C和终末期肝病的重要相关因素。敏感H B V D N A检测方法的发展使我们对长期H B V感染的自然史有了更充分的认识, 在慢性乙肝的疾病进程中, 高H B V D N A水平是疾病进展的主要原因, 通过抗病毒治疗及持久抑制H B V D N A复制, 有望延缓疾病进展。同时, 鉴于核苷 (酸) 类似物对病毒的直接抑制作用, H B V D N A必然成为在临床治疗中指导和评价抗病毒疗效的重要标志之一。 1 alt正常的hbvcdi-d 2003年欧洲肝病学会 (EASL) 及2004年美国肝病研究学会 (AASLD) 指南中均推荐:A L T正常、HBV DNA≥105 copies/ml的患者暂时不予以治疗, 但应该定期随访;而A L T升高伴H B V D N A水平高的患者则需要接受治疗。其中高H B V D N A水平是指:H B e A g (+) 时, H B V D N A≥105copies/ml;HBe Ag (-) 时, HBV DNA≥104copies/ml。由于慢性乙型肝炎患者的ALT往往波动, 特别是H B e A g (-) 的患者, 可能出现间歇性A L T正常, 因此对于该部分患者也应该随访半年以上;此外, 对这部分患者最好进行肝组织检查。中国《慢性乙型肝炎防治指南》指出, 如A L T在2倍正常值上限以下, 组织病理学Knodell HAI评分≥4, 或中度 (G2~3) 及以上坏死炎症或伴中度 (S2) 以上纤维化病变者也是抗病毒治疗的适应证。因此, 公认的慢性乙型肝炎治疗的目标人群应该是具有肝组织炎症的患者。最近, J A M A上发表了一项研究, 该队列研究对2925例HBe Ag (-) 、ALT正常的乙肝患者进行了为期1 3年的随访, 发现基线血清H B V DNA水平越高, 其肝癌累计发生率越高, 即使患者A L T水平正常, 也是如此;此外, 该研究还表明, HBV DNA处于103~104copies/ml之间的ALT正常患者的肝癌发生率仍有所升高。对我国452例ALT正常的HBe Ag (+) 慢性乙型肝炎患者肝组织学分析发现, 40%表现为炎症, 34%存在纤维化。这一结果更提示我们, 肝组织学检查在ALT检测以外的重要性, 以便及时确定合适的治疗对象。 2 血清学转换ag 国内外几项慢性乙肝指南均将最大限度地长期抑制或消除HBV作为乙肝治疗的关键。2006年8月, 美国消化学会专家明确提出, 慢性乙肝治疗的首要目标是持续抑制H B VD N A。将H B V DNA降低并维持在尽可能最低水平 (即持续抑制H B V D N A复制) , 从而达到另外的治疗目的, 包括组织学改善和A L T正常化。对H B e A g (+) 患者治疗的另一目标是H B e A g消失和抗-H B e阳转。维持完全的HBe Ag血清学转换, 表示治疗可能停止, 且在治疗停止后, 继续维持疗效的可能性较大。而对于HBs Ag, 专家认为, 虽然很希望H B s A g消失, 但短期抗病毒治疗难以达到此目标, 因此这不是抗病毒治疗的共同目标。 3 hbeag-dnapcr法患者临床疗效 干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗程是明确的, 对于H B e A g (+) 慢性乙肝患者, 干扰素α疗程一般为6个月, 为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长。聚乙二醇干扰素α疗程为1年, 但核苷类似物在慢性乙型肝炎治疗中的疗程则随着认识的加深而改变。 中国《慢性乙型肝炎防治指南》指出, 核苷类似物的疗程应视具体情况而定: (1) H B e A g (+) 患者治疗1年时, 如H B V D N A和A L T复常, H B e A g转阴但未出现抗-H B e者, 建议继续用药, 直至H B e A g血清转换后至少再继续用药6个月, 当2次至少间隔6个月的监测期间, HBe Ag血清转换伴H B V D N A (P C R法) 检测不出时可停药, 可见其总疗程最短应≥2年; (2) HBe Ag (-) 患者疗程至少1年, 当3次至少间隔6个月的监测期间, HBV DNA (PCR法) 测不出和ALT正常时可停药, 该类患者总疗程应≥2.5年。