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2012年《亚太慢性乙型病毒性肝炎处理指南》解读 2012年2月，2012年，太合r-亚太地区慢性乙醛性肝炎的治疗指南（以下简称“2012年更新指南”）发表，受关注2012年亚太地区慢性乙醛性肝炎的案例研究（以下简称“2012年新指南”）。2012新版指南提出17条推荐意见, 涉及慢性乙型病毒性肝炎 (CHB) 治疗前的病情评估、治疗时机、用药选择、疗程决策、病情监测、特殊情况的处理等, 并增加了关于肝癌合并HBV感染者的处理推荐意见。与2008年的指南相比, 2012新版指南的内容更加丰富和完善。更新的重点内容包括治疗决策、疾病状态评估等当前的争论热点。2012新版指南紧密结合亚太地区的流行病学特点及医疗现状, 是一套具有亚太地区特色的CHB防治管理共识。在充分体现了亚太地区肝病学界对CHB诊治的最新观点的同时, 与欧洲和美国肝病学会的CHB指南更加趋于一致。现将APASL 2012新版指南特点进行如下探讨。 1 线和二代抗凝药的药物选择 2012新版指南强调, 当前尚无证据表明初始联合两种口服抗病毒药物治疗CHB的效果优于单药治疗。对于初治药物选择, 强效低耐药是选择药物的主要指征, 同时应考虑药物经济学。基于抗病毒疗效和耐药方面的优势, 恩替卡韦 (ETV) 及替诺福韦 (TDF) 被推荐为一线治疗药物, 而替比夫定 (LdT) 、阿德福韦酯 (ADV) 及拉米夫定 (LAM) 为二线药物。与之相对应, 欧洲肝脏研究学会 (EASL) 、美国肝脏研究学会 (AASLD) 等指南亦均推荐ETV、TDF和聚乙二醇干扰素 (PEG-IFN) 为初治CHB患者的一线药物, 我国2010年指南虽未明确区分一线和二线抗病毒药物, 但也强调最好选择抗病毒能力强且耐药发生率低的核苷 (酸) 类药物治疗。总体来说, 2012新版指南强调将这种强效低耐药的药物作为一线药物, 但也不排斥其他药物。这是因为在亚太地区很多国家包括中国, 还需考虑经济问题, 药物经济学是一个非常重要的考量, 因此将所有高耐药的药物都排除在外也不合适。与2008年旧版指南相比, 2012新版指南还明确推荐用ETV和TDF治疗代偿期和失代偿期肝硬化患者。对丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平≥5倍正常值上限 (ULN) 的代偿期肝硬化患者, 建议选用ETV和TDF治疗, 不建议选用IFN治疗;对失代偿期患者, 禁用IFN治疗。同时, 对药物推荐在程度上进行了分级, 例如在NUCs这类药物的推荐上, 其整个药物推荐分成两个不同的级别:一是强烈 (strong) 推荐, 药物有ETV和TDF;二是一般 (weak) 推荐, 药物有LdT、ADV及LAM。由此可见, 2012新版指南在药物的选择上更强。 2 chbag阳性患者的疗效 2005年我国《CHB防治指南》提出CHB治疗的总体目标是, 最大限度地长期抑制或消除HBV。其实, 在起草过程中曾讨论用词“清除 (eradication) ”或“消除 (elimination) ”, 最后认为后者更婉转和合理。然而, 鉴于目前所有抗病毒治疗的药物只能抑制HBV而不能彻底清除HBV, 因此, 此后各国指南均提出总体目标是最大限度地长期抑制HBV。对关于CHB抗病毒治疗疗程的看法也更加趋于延长 (对于HBeAg阴性者更是如此) , 消除的提法也不多见了。 2012新版指南停药指征指出, 对应用NUCs治疗的HBeAg阳性者, 当HBeAg血清学转换, 且HBV DNA至少12个月低于检测水平时, 可以考虑停药;对HBeAg阴性者, 若HBsAg持续阳性, 尚无明确疗程证据, 但若患者已治疗2年, 且3次HBV DNA不可测 (间隔6个月) , 可考虑中止治疗。总体来说, 2005年及2010年我国指南强调HBeAg阳性CHB患者的疗程至少2年, HBeAg阴性者的疗程至少2.5年。而2012新版指南未强调基本疗程至少1年。然而, 2012新版指南并未修改治疗目标, 同时继续强调长期治疗的重要性, 与过去各版国际指南相比, NUCs抗病毒治疗疗程明显延长, 与我国2005版及2010版指南一致, 从而明确实现CHB治疗目标的关键是最大限度地持续抑制HBV复制。 3 chb治疗终点 2012新版指南对抗病毒治疗应答相关名词明确定义为: (1) 维持应答指HBV DNA血清学低于检测水平, HBeAg血清学转换; (2) 完全应答指对于HBsAg缺失的维持或持续应答; (3) 病毒学复发指治疗停止时, 血清学HBV DNA2 000 IU/ml; (4) 临床复发指病毒学复发及ALT2×ULN; (5) 持久应答指停药后未发生临床复发。目前, 按EASL指南将CHB治疗的终点可分为理想终点、满意终点及次预期终点。理想终点指患者发生H