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脑血管病急救 程序化管理 脑血管病急救 • 脑血管病发病率、致残率、死亡率高 70-80%缺血性卒中 • 治疗中心环节——抢救缺血 半暗带 溶栓治疗 神经保护剂 • 脑血管病急救流程： 7D’s Detection Dispatch Delivery Door Data Decision Drug • 卒中患者及家人对卒 中及其高危因素知晓 程度的调查： Detection 症状 体征 识别 救治意识 对溶 栓治疗的了解 • 卒中病人到院时间影 响因素： Dispatch Delivery 经济 医疗 环境 距离 文化 脑血管病早期救治影响因素 程序 DooL一一医师接诊 DooL一一检验 DooL一一检验完成 DooL一一CI完成 DooL一一读CI DooL一一nK完成 DooL一一读nK DooL一一治疗 时间目标 2 J0 了0 了2 ?0 20 22 Q0 rt—PA急性脑梗死 溶栓方案(改良NINDS) 适应症 . 急性缺血性卒中 . 发病6小时内 . 年龄=18岁 • 意识障碍 • CT显示早期大面积病灶 • 2月内进行过颅内和脊髓内手术 • 过去3个月患有卒中或头部外伤 • 前21天有消化道和泌尿系出血 • 血糖2.7mmol/L 或22.2mmol/L • 卒中发作时有癫痫 • 以往有脑出血史 • 妊娠 • 心内膜炎、急性心包炎 • 严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭 相对禁忌症 治疗过程 • rt—PA 用量为0.9mg/Kg(最大用量90mg)，其中10%先静脉推注，其余加 入液体连续静脉点滴(1小时以上) • 监测神经功能变化和出血征 • 测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h • 生命体征q1h×12h，其后q2h×12h • 神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h • 24小时后每天神经系统检查 • 用药后卧床24小时，其后再评价 • 维持血压低于180/105mmHg • 如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt—PA，即刻 CT检查 • 24小时后重复CT检查 • 24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林， 24小时后重复CT没有发现出血， 可以开始使用阿司匹林和/或肝素 • 用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性 水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素 合并用药 • 低分子右旋糖酐： 500ml/d×10天 • 阿司匹林：溶栓后24小时，口服水溶阿斯匹林200-325mg/d×10天，维持 量75- 120mg (继发脑或全身大出血者停用)。轻度皮肤粘膜及胃出血， 出血停止1周后继续给予维持量。 • 神经保护剂：目前其临床治疗效果尚未肯定 • 脑出血及严重全身出血并发症的处理： • 继发脑出血：有突然的意识障碍、血压升高、头痛吐、肢体障碍加重者， 应考虑出血并发症，随时复查CT。 • 测血小板及凝血相 • 输冷沉淀(现无药)；新鲜冻血浆(每袋100ml，提前通知血库，需溶解 40分钟)，使纤维蛋白原100mg% • 可输1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者(提前通知血库， 需找临时献血员， 4小时以上的制备)。 • 血管再闭塞的处理： 24小时内复发者，在排除脑出血的前提下，给予低 分子肝素(速避凝)， 0.3-0.4ml ，每日两次， 7- 10天。如血小板记数8 万mm3，则停用。禁用普通肝素。 • 其他并发症的对症处理：降颅压、抑酸及胃粘膜保护剂、抗感染等。 立即一般评估：自到院后10 l吸生命体征 l氧 l血标本： 血糖 电解质 凝血功能 lECG l一般神经功能评估 l卒中小组到达 立即神经功能评估：自到院后25 l回顾病史 l确定发病时间 l大体检查 l神经系统检查：确定昏迷程度(Glasgow Coma Scale) 确定卒中严重程度(NIH Scale) l急诊CT (Door--CT ：25) l读CT(Door--读CT：45) l颈部影像检查(如果病人昏睡/外伤史) EMS评估和反应： EMS成员立即评估 l获得院前卒中资料：言语困难、面瘫肢体 无力 l院前卒中筛选 l对可能的卒中通知医院 l迅速转运医院 CVD急诊救治流程图 CT是否显示脑内出血或SAH