唐山港陆焦化公司“”车辆伤害事故调查报告.docxVIP

唐山港陆焦化有限公司“ 1 1 · 5 ” 车辆伤害事故调查报告 2013 年 11 月 5 日 18 时 40 分左右，唐山港陆焦化有限公司炼焦车间在维修熄焦车照明设备时发生车辆伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 60 万元。 事故发生后，唐山市安监局、遵化市政府高度重视，要求依法 依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因， 制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号） 等有关法律法规，11 月 6 日，遵化市政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等有关部门人员参加的“唐山港陆焦化有限公司‘11·5’车辆伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有 关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下： 一、事故发生单位概况 该公司设有炼焦车间、回收车间、备煤车间、电仪车间等四个车间和机械动力科、安全科、生产技术科、办公室等四个科室。现有从业人员 521 名，设有独立的安全生产管理机构，有专职安全管理人员 8 名。 二、事故发生经过及救援过程 （一）事故发生经过。 2013 年 11 月 5 日，港陆焦化公司按日常工作计划进行生产作业。 15 时 30 分，电仪车间乙、丙班完成交接班后，丙班 7 名工人在电仪 车间值班室值班。17 时 30 分左右，炼焦车间熄焦车司机张金亮发现熄焦车照明灯出现故障，向熄焦车当时所在 3#、4#焦炉位置的班长吴红坡报告了故障情况并向电仪车间值班室叫修。电仪车间电工严立国接到叫修电话后，与同班电工许进江赶到现场，经检查初步判断为照明灯灯芯损坏，后返回电仪车间值班室向班长高瑞东汇报情况。17 时 45 分左右，高瑞东安排严立国和许进江用炼焦车间备用熄焦车上的照明灯更换损坏的照明灯，故障未排除。18 时左右，高瑞东又安排仪表工赵国印和电工张海泉去备用熄焦车上拆卸包括灯座的整套照明灯，自己和许进江去拆卸叫修熄焦车照明灯的底座，后4 人在焦炉值班室对照明灯进行了组装维修。18 时 20 分左右，高瑞东安排赵国印和张海泉将维修好的照明灯安装到叫修的熄焦车上，自己用手电为二人照明。此时熄焦车已经运行至 1#、2#焦炉附近。许进江未被安排任何工作，由焦炉值班室出来后站在 1#、2#焦炉中间台拦焦车轨道内等候。18 时 30 分左右，1#、2#焦炉拦焦车司机赵艳彬在 2#焦炉的 77#号碳化室推完焦，驾驶拦焦车向东行驶，准备到1#焦炉 9#碳化室出焦。18 时 40 分左右，赵艳彬驾驶拦焦车行驶至 1#焦炉西侧，感觉车行驶吃力，便将拦焦车向西倒退 1 米左右，和出炉工高海斌一起下车检查，发现拦焦车下有人被碾压受伤。 （二）事故救援过程。 事故发生后，赵艳彬立刻用对讲机通知了 1#、2#焦炉班长刘建强。高瑞东、赵国印、张海泉完成叫修任务后，发现拦焦车轨道内有散落的维修工具，且拦焦车附近有人围观。3 人赶至拦焦车附近发现许进江头向西俯卧在拦焦车轨道内侧，腹部有严重外伤，便立即向电仪车间主任董春立电话报告情况，同时通知电仪车间值班室值班员王建联系厂医务室派救护车。18 时 50 分左右，总经理董宗贵赶 到事故现场。19 时左右，救护车到达事故现场，在董宗贵的指挥下， 在场人员将许进江抬上救护车送往遵化市人民医院进行抢救。19 时25 分，许进江经抢救无效死亡。 三、事故原因及性质 （一）直接原因。 港陆焦化公司电仪车间电工许进江严重违反该公司《焦侧平台及拦焦车行驶区域行走注意事项》第二条、第五条，私自在拦焦车轨道内停留，致使拦焦车由 2#焦炉向 1#焦炉行驶过程中，将站在轨道内的许进江撞倒并碾压。