多源性心动过速射频消融治疗房间隔膨胀瘤一例.docx

多源性心动过速射频消融治疗房间隔膨胀瘤一例 房间隔肿胀（asa）是由先天性室间隔发育而加强的，在心脏负荷的影响下，肿瘤样本高度增加，导致心脏疾病的原因。研究发现, ASA的存在促进房性心律失常的发生［１－３］。本文报道1例ASA伴多源性房性心动过速 (房速) 成功射频消融治疗病例。 1 房速部位及穿刺顺序 患者, 男, 20岁, 3年来反复发作性心悸, 多于劳累或情绪激动时发作, 每次持续数分钟自行缓解。两个多月来心悸加重, 每次持续数小时, 本次入院前3d起呈持续发作, 时轻时重, 重时伴头昏、视物模糊。既往无器质性心脏病史。 体格检查:心率101次/ min, 心律不齐;余未见异常体征。心电图示房速, 呈2∶1下传。超声心动图诊断ASA, 余未见异常。 食管超声心动图进一步明确ASA向右心房膨出, 瘤体无破口 (图1) 。 1%利多卡因局部麻醉下穿刺左锁骨下静脉, 送入冠状窦电极。心内电生理检查明确房速诊断, 并且存在多种频率房速 (图2) 。经右股静脉途径送消融导管至右心房, 在Carto电解剖标测系统引导下右房建模并行房速激动标测。三维模型显示右心房间隔部位明显向同侧凹陷。激动标测显示, 右心房间隔面多处激动领先部位 (图3) , 结合房速多种频率, 考虑存在多部位起源, 或多出口房速, 可能存在左心房起源房速。决定穿刺房间隔行左心房房速标测。因ASA向右房膨出, 卵圆窝消失, 房间隔穿刺针无法在房间隔中央部位探到着力点, 经多次尝试后于房间隔偏上部穿刺成功。经房间隔穿刺鞘给予肝素4 000U, 送消融导管至左心房。左心房建模并房速激动顺序标测, 显示间隔面右上肺静脉口前下部位激动最为领先, 但亦无明显的局灶最早激动部位 (图4) 。考虑存在多源或多出口房速, 右上肺静脉参与其中。0.9%氯化钠灌注消融导管, 功率上限30W、温度上限45℃行右上肺静脉隔离。完成隔离后, 房速频率未再多变, 仅1种周长274ms房速稳定维持 (图4) 。重回右心房激动标测显示, 于间隔中上凹陷部位标记到局灶最早激动点, 放电即刻终止房速。巩固消融180s, 反复心房S1S1刺激, 包括静滴异丙肾上腺素后刺激未诱发出房速。术后超声探查未见心包积液征象。术后随访5个月无心悸发作, 多次心电图皆为窦性心律。 2 房速因素分析 房速可分为特发性和器质性两大类。特发性房速消融成功率高, 结合使用三维标测系统一次消融成功率可达90% 左右［４－６］。 本例房速考虑与ASA形成有关, 应属于器质性房速。其成因考虑ASA形成过程伴随心房肌重构而促房速发生;右上肺静脉紧邻房间隔上部, 其肌袖受ASA形成的影响参与房速发生和影响房速传导, 导致出现多种频率房速。 本例房速从标测分析, 右心房间隔部位多处最早激动部位, 左心房间隔部亦无局灶最早激动部位, 提示多源性房速;结合房速周长多变, 考虑房速自律频率多变或 (和) 存在同一起源不同出口。从消融反应分析, 完成右上肺静脉隔离后, 房速多种频率现象消失, 仅1种周长房速稳定维持;最后彻底终止房速的消融靶点位于右心房ASA瘤体部, 亦支持存在左右心房分别起源的房速。 在手术操作风险方面, 本病例值得一提的是房间隔穿刺。从食管超声心动图图片和右心房三维模型可以看出, 该ASA瘤体较大, 向右房明显膨出。此种情况下卵圆窝消失, 房间隔穿刺针无法在房间隔中央部位探到着力点, 穿刺部位偏离房间隔中部, 增加穿刺风险。术中经多次尝试后方于房间隔偏上部穿刺成功, 所幸未出现并发症。