应用电解剖标测技术诊断并治疗房颤消融术后房速、房扑.docxVIP

应用电解剖标测技术诊断并治疗房颤消融术后房速、房扑 haissaguere发现了肺静脉触发的心室振动机制（室震），并在此基础上发展了一些导管腰椎骨折治疗室震的手术方法。但消融术后新发的房性心动过速 (房速) 、心房扑动 (房扑) 亦随之增多。与常见的房速、房扑比较, 前者电生理机制更为复杂, 诊断及治疗更为困难。本文以应用三维电解剖标测技术诊断并治疗2例消融术后持续性房速、房扑为例, 探讨房颤消融术后房速、房扑的心电图特点、电生理机制及治疗方法。 1 肺静脉内固定期心动过速区域患者心功能分级 病例1, 男性, 70岁, 因“反复发作性心悸20年, 加重2年”入院。发作时多次心电图均示房颤。曾服用胺碘酮6个月, 出现甲状腺功能异常后停用。于2006年6月27日在三维电解剖标测技术下 (CARTO MERGE, Biosense Webster, 美国) 行肺静脉前庭电解剖隔离术。术后3个月, 患者再次出现心悸, 心电图示房扑, 2～4：1下传。静脉给予普罗帕酮未能转复后, 以β受体阻滞剂控制心室率。术后6个月, 心电图仍示房扑。于2006年12月26日再次在CARTO技术下标测左、右心房, 激动标测图示左上肺静脉来源, Lasso电极标测示左上肺静脉前上壁处肺静脉电位激动最早, 消融此点成功终止心动过速;恢复窦性心律后示左上肺静脉后下壁肺静脉电位激动最早, 消融此点隔离肺静脉电位。诊断为左上肺静脉折返性房扑。术后维持窦性心律至今。 病例2, 女性, 59岁, 因“反复发作性心悸3个月”入院。发作时多次心电图均示房颤。于2006年6月22日在CARTO技术下行肺静脉前庭电解剖隔离术。术后4个月, 患者再次出现心悸, 心电图示房速, 2～3：1下传。静脉给予普罗帕酮后转复。术后7个月, 再次因突发心悸、晕厥入院, 心电图仍示房速, 频率174次/min。于2007年1月9日再次在CARTO技术下标测左、右心房, 术中经激动标测诊断为左房房速, 左侧肺静脉与左心耳嵴部中点来源。再次环形消融左肺静脉前庭部, 终止房速并隔离肺静脉电位。术后维持窦性心律至今。 2 讨论 2.1 在室速和室向运动后，室速和室向运动的心电图特征 2.1.1 检测频率频率 临床常见房速的房波频率多为120～240次/min (周长500～250 ms) , 房扑的房波频率多为250～300次/min (周长240～200 ms) , 两者的频率虽有部分交叉, 但仍有明显的差异, 有助于鉴别诊断。而文献报道术后左房房速、房扑的平均房波频率范围为218～291次/min (周长275～206 ms) , 与常见房速、房扑之间房波频率差异大的特点比较, 后者房波频率的范围、周长差异均较小, 两者之间的重叠更为明显, 使得应用频率、周长对术后房速、房扑的鉴别诊断价值有限。上述2例患者房扑、房速的房波频率分别为280次/min和250次/min, 两者频率接近, 仅从房波频率无法鉴别房速、房扑。 2.1.2 肺静脉来源入路的变化 典型房扑其心房激动波呈锯齿样大F波, 下壁导联以负向/正向波为主, V1导联呈正向/负向, V6导联呈负向/正向, 其机制是右房峡部依赖性的逆/顺钟向折返。而术后房速、房扑多来源于左房, 因左房的解剖位置位于心脏后正中线上, 使得左房来源的激动整个心房时, 其除极向量向前、向下, 区别于窦性心律或右房起源激动时向后、向上的除极向量, 表现在心电图中即为P波V1导联正向和aVL导联负向 (图1) 。 Tang等以P波V1导联正向为指标判别左房激动来源的敏感度为93%, 特异度为88%, 而P波V1导联负向、aVL导联正向或双向常提示右房来源。除判别左、右心房来源外, 肺静脉来源的激动在心电图上亦有一定规律可循, 如P波在胸前导联V1～V6均呈正向提示肺静脉来源;P波V1导联时限≥80 ms且伴有下壁导联波形切迹时提示左侧肺静脉来源;P波V1导联正向、I和aVL导联正向时提示右肺静脉来源。 2.2 心动过速部位 房颤消融术后新发的房速、房扑多发生于术后数天至数月 (平均2～3个月) , 各项临床研究报道的发生率在1.2%～21% (平均8.0%)。目前, 房颤消融术后房速、房扑的机制仍在研究中, 现有文献提示以折返为主要机制, 折返的基础多为消融线上肺静脉与左房之间的电传导缝隙, 认为既往消融线的不连续性、非透壁性损伤和电传导恢复是存在传导缝隙可能的原因, 且存在一些传导缝隙的高发部位, 如左肺静脉和左心耳之间的嵴部、右肺静脉间隔侧等, 上述部位常因本身解剖学特点或房间隔穿刺部位不佳而导致导管贴靠困难, 致使消融时难以达到透壁性损伤。我院2例患者心动过速机制均为传导缝隙存在而导致的房速、房扑。病例1术中心动过速下激动标测显示左上肺静脉起源 (图2A