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激光美容治疗知情同意书 姓名:年龄:性别：男女治疗日期: 姓名: 年龄: 性别：男女治疗日期: 一、医生已告知我因 可进行激光美 容治疗。 治疗所选激光仪器：1.赛诺龙Picoway超皮秒激光，2,科医人M22超光子平台，3.冰 点半导体激光脱毛仪 二、手术潜在风险和对策 医生已告知我激光美容治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有 在此列出，具体的治疗方式根据不同顾客的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生 讨论激光美容的方式及具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、有关激光美容治疗的情况： 1）我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，激光美容治疗效果不一定能完 全满足顾客的要求； 2）我理解激光治疗后治疗部位可能出现如红斑、水肿、点状出血、紫瘢、出砂、温热 或温烫感、局部结痂等现象，根据个人年龄、体质、激光治疗部位和激光治疗类型的 不同，恢复时间长短不一；我理解我应严格遵守医嘱进行治疗，若出现异常反应，应 及时到诊所或医院就诊，以便进一步处理； 3）我理解如有以下不宜进行激光美容治疗的情况，治疗前应如实告诉医师； a.精神异常病史，药物过敏，对紫外线过敏，近期可能进行暴晒者 b.疤痕体质 c.有慢性疾病或传染性疾病者如心血管病、糖尿病，性病等传染病， d.有出血倾向、或服用抗凝药者，1月内使用异维A酸及光敏药物 e.有皮肤肿瘤、开放性创伤、活动性感染等活动性皮肤病 f.生理期、妊娠期或哺乳期 g.近期（1月内）进行其他皮肤治疗者：如肉毒素或填充剂注射、化学剥脱术、磨削术 及其他换肤术者 4）我理解如心脏起搏器、自动除颤器等电子设备植入者，不宜进行射频仪器相关美容 治疗，治疗前应如实告诉医师 2、我理解激光美容治疗是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可 能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1）局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。 2）局部温烫、红肿，部分可能有糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感等 3）瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。 4）色素沉着、色素减退或脱失：可能出现局部皮肤的色素沉着或色素减退、脱失。 5）轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受。 6）眉毛、睫毛部分脱落或稀少：见于部分文眉、文眼线顾客治疗后。 7）皮肤颜色发生变化：见于文眉和文身。 8）疗效较慢或不确切：如黄褐斑治疗、除皱嫩肤、疤痕治疗、妊娠纹治疗时可发生疗 效较慢或不确切。 9）病变复发：见于部分雀斑，咖啡斑等。 10）出血、过敏等特殊风险。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 顾客知情选择 1、我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和 风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 2、我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 3、我理解对医院治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交 流、发表论文和科研教学。 4、我并未得到百分之百成功的许诺。 顾客签名 签名日期 年一月—日 医生陈述 我已经告知顾客将要进行的激光治疗、激光治疗后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了顾客关于此次激光治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日