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医院 皮秒激光治疗知情同意（告知）书 姓名 性别 年龄 入诊来源 咨询签名 电话 证件 号码 联系地址 诊断 治疗项目 重大病史 过敏史 既往 微整史 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本 人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意。现依法告知 如下： 一、 治疗前准备 .治疗前应当提前告知重大病史、目前身体情况以及半年内服用的药物。 .治疗前应当提前告知所做过的微整形手术和假体植入手术。 .半年内曾经注射过玻尿酸、肉毒素等生物制剂的提前告知医生。 .治疗部位有炎症或者伤口者，如痘痘、粉刺或者新鲜破坏的伤口，要先治疗后再做治疗, 以免感染。 .治疗过程中可能会使用局部的麻醉剂，如对麻药有过敏记录，请告知医生。 二、皮秒激光治疗禁忌症 .有严重疾病，如心、肝、肺、肾、大脑等的病变的人群。 .女性人群的经期、孕期，以及哺乳期。 .医生评估后认为不适合进行该项治疗者。 三、可能的并发症和风险（须医师补充） 四、治疗后注意事项 .为了达到良好的疗程效果，医生可能会视需要给予治疗部位修护程序。 .治疗后请保持治疗部位的清洁，勿过度按摩揉捏，并避免高温湿热的环境，不可被阳光长 时间暴晒。 .治疗后两天内应轻柔地清洁治疗区域，避免用力揉搓。 .术后请勿自行使用药膏、保养品或彩妆品擦拭治疗区域，并且不要以手触碰治疗区域，以