广安市异地就医登记备案申请表.doc

四川省广安市医疗保险参保人员 异地就医登记备案（长期驻外）申请表 编号： 单位编码 单位名称 姓名 性别 男□ 女□ 年龄 身份证号 固定电话 手机 社保卡号 医保卡号 人员性质 机关□ 事业□ 企业□ 其他□ 人员 类别 在职□退休□ 申请原因 长期异地居住□ 长期派驻外地工作□ 探亲旅游居住□ 其他□ 异地安置 省内安置□ 省外安置□ 邮政编码 居住地省市名称 异地居住详细地址 待遇享受类别 城镇职工 基本医疗□ 公务员补助□ 补充医疗□ 大病 保险□ 城镇居民基本医疗□ 特殊疾病病种 参保人员单位意见（无单位的不填） 签章： 20 年 月 日 参报地医保经办机构意见 签章： 系统加注标识人员签字： 20 年 月 日 单位经办人签字： 经办人电话： 医保经办机构人签字： 备注：1、本表一式三份，参保地经办机构、参保单位和个人各一份。 2、除本表外，长期派驻外地工作人员须提供单位人事证明复印件。 3、本表各项内容请认真填写，如有变动，请及时与参报单位或参报地医保经办机构联系。经办机构联系电话。