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PAGE 4 受理号码： 受理日期： 档案号码： 网络文化经营许可证申请表 单 位 名 称 许可证编码 批 准 日 期 广东省文化厅制 申请单位需提交的申请文件材料包括： 1、地级以上市公安机关核发的消防安全及网络安全批准文件的复印件； 2、自有营业场所的产权证明的复印件或者租赁合同的复印件及业主产权证明的复印件； 3、与互联网接入服务提供者签定的提供接入服务合同的复印件； 4、符合消防安全要求的营业场所地理位置图、出入口照片和建筑物外观平面图； 5、网络拓扑结构图； 6、网络与信息安全管理制度，包括上网用户登记制度、安全管理责任人职责、技术人员职责； 7、已采用经营管理监督系统等经营管理技术措施的证明文件。 申请单位 名 称 （盖章） 地 址 企业类型 注册资本 法定代表人 联系电话 手 机 E-mail 法定代表人 身份证号码 住 址 主要负责人 身份证号 联系电话 技术管理员 身份证号 联系电话 安全管理员 身份证号 联系电话 ISP提供商 上网方式 营业面积 上网台数 计算机主要配置 宽带或电路条数 法定代表人签名