疼痛的神经定位课件.pptxVIP

晋城市人民医院神经内科 杨国法 疼痛的神经定位 前言 ●所有疼痛都是神经痛，没有神经的 组织不会疼痛 ●疼痛的神经定位就是确定什么部位 的什么组织的神经是疼痛的发生器 ooopic.co 图 网 放射痛在没有明 显的神经根受压 时也可以产生， 而且神经根即使 在持续受压下， 疼痛也可以缓解 责任病灶，你在哪里? 3 ERROR1: 痛觉是一种皮肤感觉 除脑实质外 有神经的组织 就有痛觉 交感神经 过度活动 肌肉痛 骨骼痛 混合痛 皮肤痛 内脏痛 皮肤痛 锐痛/刺痛，定位 明确 局部针刺、划插、触 摸可加剧疼痛 烧伤/冻伤/三叉 N痛/带状疱疹 痛 肌肉痛 钝痛/隐痛/酸痛/胀 痛/痉挛样痛，定 位相对明确， 局部按压、牵拉可加 剧疼痛，压痛位于肌 腹 MPS/FMS/迟发 性肌肉酸痛 骨骼痛 胀痛/绞痛，定位 不明确 探针刺激或牵拉骨膜 可诱发/负重可加剧疼 痛，疼痛多位于肌肉 和韧带的起止点 骨关节炎/骨折/ 骨肿瘤 内脏痛 绞痛/隐痛/定位不 明确 内脏疾患证据 交感N 冷痛/灼痛/泌汗异 常 雷诺氏综合征/ 复杂区域疼痛 综合症 Neuropathic Pain:神经系 统的原发性损伤或功能失 常引起或导致的疼痛。 ERROR2: 疼痛=损伤 急性疼痛 慢性疼痛 神经病理性疼痛 损 伤 3M 局部痛 放射痛 牵涉痛 内脏 皮肤 肌肉 瘢痕组织 椎间盘 关节 牵涉痛 牵涉痛 牵涉痛 牵涉痛 牵涉痛 牵涉痛 ERROR3: 哪疼就是哪有问题 根据疼痛和损伤 的位置关系的 分类 ● 节段是脊髓的基本功能单位 ● 节段性规律：特定节段支配特定范 围的器官，特定器官的感觉也必须 经由特定范围的节段来传导 ● 聚合投射学说：两根不同来源的传 入纤维如果与同一个后角神经元形 成突触(即聚合投射),就可能发 生疼痛的错误定位，形成牵涉痛 ● 聚合投射学说与错误定位学说的区 别 牵涉痛的机制： — 聚合投射学说 春神经节 · 后根 抑经节 面根 ERROR4: 疼痛是外周神经的问题 伤害感受器 疼痛 根据神经兴奋 或致敏的部位 的分类 神经根 (干)疼痛 混合性 疼痛 中枢痛 疼 痛是伤害感受器兴奋和/或伤害感受传导通 路致敏后引起的一种不愉快的感觉和情绪感受。 疼痛的概念 10 概念 原因 ● 物理刺激 ● 化学刺激 ● 组织损伤后释放的内源性化学物质的刺激 伤害感受器兴奋的概念及原因 伤害感受传导通路致敏的机制 致敏的概念 ● 原发性致敏： 抗伤害感受系统紊乱 继发性致敏： 伤害感受器 致敏 CNS的可塑性 改变 神经分布 密度增加 疼痛持续和 加 重 因 素 心理因素 12 ● 闸门由胶状质神经元、 T 细胞以及二者之间的突 触组成 ● 外周输入对闸门的调控： 细纤维S输入可开放闸 门；粗纤维L的输入可以 关闭闸门，经皮电刺激、 抚摸、揉搓、按压等刺 激可以兴奋L ● 粗纤维L受脊上中枢控制 疼痛控制模型： 闸门控制理论 =闸门敞开 抑制神经元 发射神经元 大型神经纤维输入 =闸门关闭 小型神经纤维 大型神经纤维 疼痛原理 Melzack-Wall 没有输入 =闸门关闭 * 田 一 ① 疼痛闸门 13 ● 下行通路包括下行抑制 通路、下行易化通路 ● 下行抑制通路抑制上行 伤害信号，主要递质为 阿片样物质(还有NE 和5 -HT)。 运动、针灸等 可兴奋该通路。 ● 下行易化通路增加延髓 和脊髓对伤害刺激的反 应，主要递质为5- HT, 焦虑可促进该通路的冲 14 动释放。 脊上中枢口闸门： 抑制易化 5- HT E 下丘脑 下行通路 上行通路 痛觉感受神经末梢 疼痛信易 疼 痛 原 理 ● FMS 枕部 颈椎下部 斜方肌 冈上肌 第二肋 肱骨外上髁 臀部 股骨大转子 膝 ● 无痛症 1992年至今全世界只有28例报道 抗伤害感受系统紊乱 15 ● 疼痛表现为皮肤、肌肉、 骨骼、内脏的不愉快感 受和交感神经活动过度 ● 疼痛的本质是伤害感受 器的兴奋和/或传导通路 的致敏 ● 疼痛是兴奋和抑制矛盾 运动的结果 ● 脊髓在疼痛的形成中起 着特别重要的作用 疼痛发生的机制 —外周-闸门-脊上中枢的相互作用 丘脑 · 脊 脊神经 大脑皮质 16 ● 以脊髓的节段性支配为基础 ● 以闸门理论为核心 ● 兼容了脊上中枢对疼痛的控制 ● 是解释牵涉痛的重要模型 ● 节段性疼痛不仅是一个假说，而是果有CNS 的 功能和结构改变的一个病理诊断、 但同 前还很 难检测出来 节段性疼痛 疼痛发生的四个位点 末梢伤害感受器 神经根(