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rca品质改善手法在异丙嗪特殊给药途径中的运用 药物的错误是在药物的购买、供应、医生的决定、转让、销售和服务流程中的一个或多个链接中出现错误，导致患者最终接受错误的药物治疗。遵医嘱给药是临床护士最基本的护理工作, 但因各种原因会发生一些护理差错。护士给药错误所占比例最高, 为69.6%。美国每年死于给药错误的患者为4.4万~4.9万例。而在这些用药错误中, 有3/4是可以预防。在医疗界, 长久以来医疗专业人员常将错误视为个人责任, 其实, 医疗环节上的错误绝大多数是来自于不良系统设计、作业流程或工作条件等因素, 人员仅仅是在特殊条件下被诱导造成结果上的疏忽。 根因分析 (root cause analysis, RCA) 作为一种质量管理模式, 其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件的分析方法, 找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善, 通过与同行错误的反思, 学习及分享经验, 可以做到改善流程、事前防范、从多角度、多层次提出针对性预防措施。根本原因分析法基本原理-瑞士乳酪理论, 1990年Reason提出了瑞士乳酪理论 (Swiss cheese model), 解释了事故原因的连锁关系链, 强调组织安全与事件的预防。美国JCA-HO1997年才引用至医院不良事件调查, 经过根本原因分析, 可了解造成医疗不良事件的过程及原因, 进而检讨并改善流程以减少失误再次发生。我