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心理咨询知情同意书范本 前言 咨询的知情同意书是确保在心理咨询过程中维护来访者权利、隐私和自主性的关键工具。 知情同意书不仅强调了咨询的机密性和客户的自愿参与，还促进了透明和明确的沟通，确保来访者明白他们正在接受的服务，包括可能的风险和法律伦理要求。知情同意书的存在不仅符合法律和伦理规定，还有助于建立一个信任和尊重的咨询关系，为来访者提供一个安全、保护隐私的环境，使他们能够更好地探索和解决自己的问题。 为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和咨询师的利益，保证心理咨询的顺利进行，就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明: 风险告知书 来访者有义务提供专业医疗机构作出的精神疾病相关诊断，不能隐瞒精神病史。来访者有义务按照要求先到专门医疗机构，进行精神疾病鉴别诊断后，在精神科医生指导下，通过心理咨询进行辅助治疗。 心理咨询不能代替药物治疗，请来访者严格按照医嘱进行药物使用。 心理咨询机构及咨询师，只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险症状对家属的告知义务，不承担其他治疗责任。 对由于来访者及家人隐瞒诊断和症状造成的后果，不承担责任。 一、保密原则 与保密例外 来访者在咨询过程中的一切资料，包括咨询内容、咨询过程、各种心理测评结果和解释结果，咨询师将遵循心理咨询伦理规定，进行严格保密。 一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。 以下三种情况保密除外： 1. 公安等行政、司法机关通过正规法律程序调查取证，按照国家法律要求必须公开的信息。 2. 为提高咨询师的专业水平，更好地为来访者服务，咨询师可能会在一些内部学术交流场合与其它咨询师或督导讨论个案情况，但会按照保密原则隐去来访者的个人信息。 3. 如来访者在咨询过程中，有可能出现以下突发情况： （1）有精神病性症状发作； （2）自杀、自伤，或伤害他人的行为； （3）危害公共安全，咨询师会及时联系其亲友或通知医院等公共机构，但不承担除此应急处理之外的其他责任。 二、来访者确认并同意 为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访者的真实姓名、联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。 1. 真实姓名：________， 2. 本人的紧急情况联系人是：________，与本人是_______关系，联系方式是：________， 本人确认紧急情况下，贵方可与前述人员联系； 3. 躯体症状常常与心理症状相互作用。如果本人存在身体上的不适或症状，将首先寻求相关医疗服务或咨询，并与心理咨询师沟通相关信息和结果。精神科药物有时对心理症状的缓解有帮助，如果必要，本人可能会被转介到有资质的精神科医生那里接受会诊，以对本人的精神症状，进行评估和科学治疗。 三、中止、更换、转介 来访者在咨询过程中，如对咨询师不满意，可要求终止咨询或更换咨询师；但一般情况下，需要提前告知。 咨询师在咨询过程中，如感到不再适合担任本个案的咨询师，可与来访者交待清楚，并在征得来访者同意后转介。 四、迟到、爽约和延时 ? ? 每次会谈时间一般为50分钟。会谈次数由来访者和咨询师协商，双方严格遵守约定的咨询时间。 来访者与咨询师均应按照预约时间提前十分钟到咨询室，以确保能够准时开展咨询。 如来访者迟到半小时以内，本次咨询仍继续，按一次咨询收费；超过半小时，由咨询师决定是否完成本次咨询，但仍按一次咨询收费。 如咨询师迟到半小时以内，仍按一次咨询时间完成；超过半小时，由来访者决定是否继续咨询，由咨询师补偿一次免费咨询。 如来访者取消咨询，需提前至少12小时告知，如果没有告知且无法联系到来访者，按一次咨询收费。 如咨询师取消预约，也需提前至少12小时通知来访者，如未通知来访者而导致来访者按时赴约，咨询师将补偿一次免费咨询时间。 六、来访者需积极配合 心理咨询需要来访者积极主动参与咨询过程，真实表达个?情况，共同协商咨询目标，商定咨询方案，与咨询师共同探讨问题，主动完成练习或任务。自主努力实现自我成长，不期待咨询师帮你做决定。 咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就能“根治”。 心理咨询不能代替药物治疗，请来访者严格按照医嘱进行药物使用。 七、情感限定原则 避免双重关系。咨询师不得接受来访者的礼物，且不在咨询室之外与来访者进行任何咨询性质的面谈。 心理咨询师在咨询过程中，以及咨询结束后三年内，不应与来访者发生任何私人关系（如恋爱、婚姻、性关系、朋友、雇佣、经济往来等关系）。 八、付费谘询 咨询费用原则上是预先付费，由机构安排约见心理咨询师。 长期接受咨询的来访者，须在每次咨询结束后，预约下次咨询的时间，以确保咨询顺利进行。 九、补充协议 如有来访者家人（或朋友）陪同咨询，须得到来访者本人的认可同意，且伴访者须同样遵守本知