医疗技术授权表医学现状与发展.docxVIP

四级口 四级口 XX 医院 医疗技术授权与再授权表 姓名 最高学历 申请时间 资格证号 医师级别 (V) 申请医疗 技术级别 （请选择 V) 性别 专业技术 职务 低年资住院医师口 低年资主治医师口 低年资副主任医师口 主任医师□ 医疗技术级别： 一级口 二级口 年龄 工作年限 专业 执业证号 高年资住院医师口 高年资主治医师口 高年资副主任医师口 三级口 申请事由（含执业年限、执业经历、受聘现技术职称时间等） 申请人签名： 年 月 日 科室讨论意见: 科主任签字/ 盖章: 医务部意见: 医务部主任签字/ 盖章: 年 月 日 分管院长意见: 分管院长签字/ 盖章: