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深圳市工伤保险待遇申请表 事故编号： 申请类型：□首次申请 □旧伤复发 □一次性工伤医疗补助金 伤（亡）员工基本信息 员工姓名 身份证号码 伤（亡）时间 邮寄地址 联系电话 邮政编码 银行户名 开户银行 银行账号 单位基本信息 单位名称 单位地址 经办人姓名 联系电话 办理方式 □委托伤者本人办理 □委托经办人办理 □伤者和经办人共同办理 送达方式 □邮寄送达 □伤者本人签收 □委托经办人签收 注： 委托伤者本人办理的，单位意见栏内需注明：委托经办人办理及签收的，员工或亲属意见 栏内需注明。 待遇支付方向（请在选择的支付项目□内打√） 支付单位账户： □医疗费 □鉴定费 □康复辅助仪器费 支付个人账户： □医疗费 □鉴定费 □一次性伤残补助金 □住院伙食补贴 □康复辅助器具费 □一次性工伤医疗补助金 □丧葬补助金 □一次性工亡补助金 注： 原则上一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、丧葬补助金、一次性工亡补助金 支付到个人账户。如需支付到单位账户，请在员工或亲属意见栏注明，并签署委托书。 附件 工伤认定书 鉴定结论 医疗费、鉴定费、康复器具安装费凭证张数 工伤员工或亲属意见 签名（压指模）： 二〇一五年 月 日 单位意见: 盖章： 二〇一五年 月 日