希望工程圆梦行动助学金申请表.docVIP

PAGE PAGE 1 附件 希望工程圆梦行动助学金申请表 广西希望工程办公室制 姓 名 性别 政治面貌 近 期 免 冠 照 片 姓名汉语拼音 民族 出生日期 年 月 日 籍贯 省(区、市) 县(市) 高中就读学校 文（理）科 高中期间获得何种奖励 (附获奖证书复印件) 准考证号 高考成绩 录取院校 院、系 专业 联系电话 E-mail 家长姓名 父亲姓名： ?母亲姓名： 家庭通讯地址 ? 邮政编码 受助生办理个人 银行账户资料 户 名 (申请学生本人的真实姓名) 开户行名 分行 支行 分理处（营业所、储蓄所） 账(卡)号 申请理由 学生签名： 年 月 日 高中学校意见 (公章) 年 月 日 县级团委意见 (公章) 年 月 日 广西希望工程 办公室意见 (公章) 年 月 日 注：此表上报一式两份，附大学录取通知书复印件