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广州市劳动人事争议仲裁委员会 案件要素调查表 穗劳人仲案（ ） 号 一、说明 .本表系仲裁材料的组成部分，需依法送达给对方当事人，请务必认真阅读，如实填写，并建 议提交证据证明相应主张。 .申请人应根据被申请人及第三人的数量提交相应份数的副本，被申请人应填好此表并在答辩 期内将此表提交给劳动人事争议仲裁委员会。 二、填写内容 申请人意见 被申请人/第三人意见 一、入职时间： 年—月—日 一、入职时间： 年—月—日 二、书面劳动合同情况： L有无签订书面劳动合同：口有；口无 2 .用人单位是否交付书面劳动合同文本： 口是；口否 二、书面劳动合同情况： L有无签订书面劳动合同：口有；口无 2.是否向劳动者交付书面劳动合同文本： 口是；口否 三、工作岗位： 三、工作岗位： 四、工资情况： L工资标准：口每月固定工资 元； 口每月工资金额不固定 .工资发放形式；口现金；口银行转账；口 部分现金部分银行转账;口其他形式： .有无发放工资条：口有；口无 4,有无欠付工资：口无；口有，尚欠一元 四、工资情况： L工资标准：口每月固定工资 元；口 每月工资金额不固定 .工资发放形式；口现金；口银行转账；口部 分现金部分银行转账;口其他形式： .有无发放工资条：口有；口无 4,有无欠付工资：口无；口有，尚欠一元 五、考勤情况 1.是否有考勤：口是；口否 2?如何考勤：口打卡；口打指纹；口其他 五、考勤情况 L是否有考勤：口是；口否 2.如何考勤：口打卡；口打指纹；口其他 六、劳动关系存续情况： .劳动关系是否解除：口未解除；口已解除 .解除时间： 年 月 日 3?解除原因：口劳动者单方解除；口用人 单位单方解除；口经用人单位提出双方协 商一致解除；□其它原因 4.解除前12个月的平均工资： 元 六、劳动关系存续情况： L是否已解除：口未解除；口已解除 2.解除时间： 年 月 日 3?解除原因：口劳动者单方解除；口用人单 位单方解除；口经用人单位提出双方协商一 致解除；口其它原因 4.解除前12个月的平均工资： 元 七：在本单位是否参加社会保险：口是； 口否. 七：在本单位是否参加社会保险：口是；口 否 八、其他需要说明的事项（可另附纸张书 写） 八、其他需要说明的事项（可另附纸张书 写） 确认以上填写内容的真实性。 填写人： 年 月 0 确认以上填写内容的真实性。 填写人： 年 月 0