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临床护理质量管理与改进 评审标准 评价要点 1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 1.1 根据分级护理的原则和要 求，实施护理措施，有护 理质量评价标准，有质量 可追溯机制。 [C] .依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。 .护士掌握分级护理的内容。 .有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 材料目录： 《分级护理制度》。 落实实施： 1、落实规章制度。 2、科室对制度、流程培训考试有记录。 3、护士知晓分级护理制度及内容。 4、护理级别标示挂于床尾（现场查看） [B]符合“C”，并 L科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时 反馈，并提整改建议。 材料目录及落实： 1、病区护理质控记录（分级护理专项检查）。 2、护理部分级护理督导记录（待完善） [A]符合“B”，并 落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程 0 材料目录： 1、护理部分级护理督导记录 2依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求， 规范护理行为，措施落实到位。 2.1 依据《护士条例》、《综 合医院分级护理指导原 贝!1》、《临床护理实践指 南（2011版）》等文件要 求，规范护理行为，措施 落实到位。 [C] .依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。 .开展相关培训和教育。 材料目录： 1、《市第一人民医院西院区护理行为规范指南》 2、护士护理行为培训和教育考核记录 [B]符合“C”，并 护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位 情况，有记录。 材料目录： 1、护理部定期检查开展情况，有记录 [A]符合,并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改 进事实。 材料目录： 《市第一人民医院西院区护理行为规范》修改意见征求稿 《市第一人民医院西院区护理行为规范》（修订版） 3开展优质护理服务试点工作。 rci .医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明 确，有具体的工作职责或措施。 .医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政 策、保障措施。 .医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训 的工作方案或计划。 .有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 .对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率280%,护士知晓率100%。 材料目录： 1、2012年《市第一人民医院西院区“优质护理服务示范医院”活动方案》 2、2012年《市第一人民医院西院区深入开展优质护理服务方案》 3、优质护理服务考核标准 4、推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。（科室、护理部） 5、科室专项考试、考核记录，体现持续改进。 6、护理部专项考试、考核记录，体现持续改进。 7、落实相关人员知晓护理服务目标和内涵。 【B】符合“C”，并 1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。 优质护理服冬落实到位 2 .落实责任制整体护理工作职责。 优财埋服务洛买到位。3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复 （★） 指导和心理护理。 .每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。 .考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 .优质护理服务病房覆盖率N50%。 材料目录： 1、科室根据各专业特点，有细化、量化的实行整体责任制护理模式。 2、科室根据各专业特点制定《分级护理服务标准》 3、《责任制护理患者评估单记录》 4、《责任制护理健康宣教记录》 5、《科室责任护理分配方案》. 6、优质护理服务满意度调查（患者、医护）（科室、护理部） 7、医院绩效分配方案、科室绩效分配明细单（科室、护理部） 8、优质护理病房覆盖率100% 【A】符合“B”，并 .实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续 改进过程。 .患者与医护人员满意度明显提高。 材料目录： 1、优质护理服务督查记录 2、《优质护理服务调整》 3、《优质护理服务示范病房名单》. 4、满意度调查（患者、医护）（科室、护理部） 三、临床护理质量管理与改进 评审标准 评价要点 4实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处络、康复指导、健康教育等护 理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 4.1 实施“以病人为中心”的 整体护理，为患者提供适