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第八章 肛窦炎、肛乳头炎 [概念] 肛窦炎又称肛隐窝炎，是肛窦及肛腺内的炎症病变，是一种重要的潜在感染病灶，约85%的肛门直肠感染性病变与肛窦感染有关。属中医“脏毒”范畴。 肛乳头炎是肛乳头慢性炎症增生性病变，伴或不伴有纤维化，常与肛窦炎同时发生。不脱出于肛外者为肛乳头肥大；脱出于肛外者为肛乳头瘤。属中医“脏毒、悬珠痔”的范畴。 [病因病理] 中医：因饮食不节，过食肥甘厚味、辛辣之品而致大肠热结或湿热下注而发病。 现代医学： 开口向上的肛窦易因粪便积存、分泌物堵塞而感染，炎症扩散到肛管表层，使局部水肿、变硬而增厚。 位于肛窦附近的肛乳头因粪便和慢性炎症的长期刺激而逐渐增大、变硬，是一种增生性炎症改变的疾病。 肛乳头纤维瘤（一） 肛乳头纤维瘤（二） ：上下两侧均有分叶状肛乳头脱出 肛乳头纤维瘤（三）：肥大的肛乳头呈串状脱出 [诊断] 诊断要点 1.症状 肛窦炎：多数无明显症状，只是排便时有不适感、微痛、烧灼感或坠胀感。急性期有排便疼痛，分泌物多，拭纸稍带脓血，并烧灼不适、肛门肿胀等症状加重。 肛乳头炎：一般无明显症状，当乳头较大时，有便后肛门乳头状物脱出。急性期或嵌顿时肛门剧烈疼痛，并有少量脓性分泌物。 2.体征 肛窦炎：肛隐窝加深，肛窦探针检查时深度常超过0.3~0.5cm,充血水肿，肛窦触诊有硬结感或凹陷感，急性期可见隐窝分泌物多，或有少许脓液，触痛明显。 肛乳头炎：嵌顿时可见脱出物充血、水肿、坏死、糜烂，指诊可触及一乳头状或三角形突出物，肛门镜下可见齿线处三角形、豆形、乳头状的增生物，表面覆盖皮肤。 临床分期 急性期：症状较重，起病急，病程短，可有分泌物或脓血。肛门镜可见肛隐窝充血、水肿或乳头状突出物充血水肿、坏死、糜烂。 慢性期：症状轻微，起病缓慢，病程长，肛门镜可见肛隐窝加深或较小的乳头状、三角形突出物，表面覆盖皮肤。 中医辨证分型 湿热下注—清热利湿：龙胆泻肝汤 肛门热毒—清热解毒：内疏黄连汤 湿浊浸淫—利湿化浊：萆薢渗湿汤 阴虚内热—养阴清热：增液汤 鉴别诊断 1.肛窦炎与肛瘘内口鉴别 2.肛乳头肥大与直肠息肉鉴别 3.肛窦炎与肛裂鉴别 [治疗] 治疗原则：促使炎症减轻、消退、肛隐窝瘢痕闭锁，慢性期保守治疗为主，保守治疗无效或急性期则采用手术治疗。 保守治疗 1.中医辨证论治 2.中医外治疗法：熏洗坐浴法、塞药法、灌肠法 3.西医治疗 抗生素经静脉或肛门给药。 手术治疗 1.肛窦切开术 注意事项：1.切除的创面不宜过深、过宽，以免瘢痕过大；但亦不宜过小、过短，以免引流不畅，创面难以愈合。2.齿线以上粘膜切开不宜过高过深，以免术后大出血。3.一般每次切开肛窦不宜超过3处。 2.肛乳头结扎切除术 注意事项：1.结扎时应牢靠，否则结扎线滑脱，造成手术失败或术后出血。2.一般每次结扎肛乳头不超过3个。 [护理] 略 第七章 肛裂 概述 肛裂是肛管上皮非特异性放射状纵形溃 疡，呈梭形或椭圆形，长0.5cm—1cm。 发病率在肛门直肠疾病中约占20%， 仅次于痔疮。 临床特点为肛门部周期性疼痛， 难以忍受，多发于肛管后正中部， 约占75%；其次是肛管前正中部，仅占15%；前后位占8%；侧位少见，约2%。青壮年多发，男多于女。 1 肛裂的病因、发病机制 1．1 损伤因素 干硬粪便、妇女分娩、肛镜检查操作不当、术后肛管狭窄及肛门外伤等都可以引起肛管裂伤，许多学说均主张粪便创伤是肛裂发病的主要因素，但据统计，肛裂患者中有便秘者占1/4，有的腹泻反而是肛裂发生的诱因，干硬粪便并非是引起肛裂的确凿证据[1]。 1．2 解剖因素 外括约肌浅部前后向呈梭形包绕肛管，肛管后方缺乏肌肉的支持，为一薄弱区，当干硬粪便通过时易将皮肤撕裂。另外肛管后正中是一潜在的缺血区，远端肛管的血供来自于直肠下动脉和阴部内动脉的分支，这些血管及其分支穿过坐骨直肠窝和肛管括约肌到达肛管皮肤黏膜。有人作了41例直肠下动脉的尸体血管造影，85％的肛门后联合处仅可以看到直肠下动脉的少量分支，后正中肛管黏膜下间隙和内括约肌内毛细血管密度较低。后正中局部缺血学说可以解释肛裂好发于后正中以及慢性肛裂的基底部缺少肉芽组织，也可以解释某些肛管静息压正常或降低的肛裂患者在损伤后肛裂不易愈合的现象。 1 肛裂的病因、发病机制 1．3 内括约肌痉挛 几乎所有慢性肛裂的患者均伴高肛管压，而高肛管压一般是由于肛门内括约肌痉挛引起，许多证据表明内括约肌痉挛常出现于慢性肛裂之前是肛裂的病因。内括约肌痉挛更压迫了穿过它的血管使肛管皮肤黏膜及括约肌本身的血供减少，加重它们的缺血状态，造成恶性循环，创口久不能愈。肛裂的发生是在长期的多种病因积累的基础上造成