不良事件报告表.docVIP

医疗安全（不良）事件报告表 ﹡报告日期： 年 月 日 时 分 ﹡事件发生日期： 年 月 日 时 分 在合适项目的?打“√” A．患者资料 ﹡ 1.姓名： 2.性别：?男 ?女 3.年龄：8岁 4.住院号：155113 5.诊疗时间：2015 年06 月 07日 时 分 6.临床诊断：支气管肺炎、急性胃炎、支原体感染 7.在场相关人员或相关科室: B．不良事件情况 ﹡ 8．事件发生场所： ?急诊 ?门诊 ?住院部 ?医技部门 ?行政后勤部门 ?其它 9．不良后果：?无 ?有 （请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 10. 事件经过(可另加附页): C．不良事件类别 ﹡ ?入院三日诊断未明、治疗效果不理想、患者及家属不满意； ?患者不满意，在科室提出口头不满或有投诉倾向、网上投 诉、电话投诉等； ?医嘱相关事件：医嘱错误（口头及书面）、开医嘱时间过长、 用药错误、不合理用药等不良事件； ?查对相关事件及治疗错误事件：如三查七对、输血查对及 患者、部位、器材、剂量等选择错误等不良事件； ?方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、 不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等； ?输血事件：医嘱、备血、配血时间过长及输血不当引起的不 良事件； ?呼吸机事件：参数、使用适应症等不良事件； ?麻醉不良事件； ?可疑特殊感染事件：隔离、诊断错误等； ?针扎事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导 致损害的不良事件等； ?可能出现大额欠款（1000元）倾向，估计追讨困难； ?病人自动离院； ?病人跌倒或其他损伤； ?知情告知相关事件：如知情告知不准确、未行知情告知、 未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等； ?营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁 食等； ?不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时 处理及汇报，导致的不良后果加重等事件。 ?医技科室事件：如标本错误、急查项目该做而未做的、报告 结果与临床有争议情况、报告单错漏情况、危急值无及时电 话报告相关科室等等； ?放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防 护、误照射等； ?药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关 的不良事件; ?特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品； ?医疗器械、设备、耗材事件：设备故障或使用不当导致及耗 材等导致不良事件； ?公共设施不良事件：医疗建筑、通道、其他公共财产（门、 窗等）、天灾（水灾、台风等）、有害物质外泄、火灾隐患等 相关事件； ?治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件； ?工作人员受患者暴力； ?清洁卫生事件； ?其它异常事件： D.不良事件的等级 ﹡ ?Ⅰ级事件 ?Ⅱ级事件 ?Ⅲ级事件 ?Ⅳ级事件 E．事件发生后及时处理与分析 ﹡ 处理方法：?报告医务科 ?报告质控科 ?报告护理部 ?报告院感科 ?报告设备科 ?报告相关职能科室 ?个别培训 ?在职教育 ?个案分析 ?科室讨论 ?常规/流程/政策改变 ?其他： 导致事件的可能原因： 事件处理情况（提供补救措施或改善建议）： F. 不良事件评价（主管部门填写） 主管部门意见陈述: G．持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写） H.追踪效果评价 I．选择性填写项目 （Ⅰ、Ⅱ级事件必填 ﹡，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写） 报告人： ?医师 ?技师 ?护理人员 ?其他 　 当事人的类别： ?本院 ?进修生 ?研究生 ?学生 ?不详 职称： ?高级 ?中级 ?初级 ?士级 报告人签名： 科室： 联系电话： Email: 1、不良事件定义：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。 2、报告范围：凡在医院内