DNA委托鉴定申请表.docVIP

DNA委托鉴定申请表 编号______日期______ 请填写您的联系方式 *委托人姓名： *报告邮寄收件人： *电话： *电话： *地址： *地址： 请填写样本情况（重要提示：若被鉴定人或其家族具有遗传病史，必须在以下栏目特别注明） 亲缘关系 姓名 所取样本及状态 出生年月 采样时间及样本来源 父亲 假定父 母亲 孩子 儿子 女儿 其他 请选择鉴定类型（重要提示：若被鉴定父/母与假定父/母存在亲缘关系，须选择B或C类型） A.精确检测 99.99%精确度￥800元/人 B.高精确检测 99.999%精确度 ￥1200元/人 C.超精确检测 99.9999%精确度￥1500元/人 注：以上样本为新鲜血痕、口腔棉签、带毛囊毛发如提供其他样本则视样本情况加收费用 1、胎儿羊水、绒毛（加收￥200元）2、陈旧血痕-半年以上；精液残留物、混合斑痕（加收￥600元）3、流产物、经血、鼻血、脐带、肚脐血痂（加收500元/样本） 4、牙齿、肌肉组织及病理切片、剃须刀、烟蒂、指甲（加收1000元/样本） 正常情况下，七个工作日出结果，如您想尽快获取，请选择：(不填则默认为不加急) 提速检测 在一个工作日生成结果(加急费￥500元/样本) 在三个工作日生成结果(加急费￥300元/样本) 请选择您接收结果的方式(中文或英文均可) A .电子邮件 B .特快专递或者电话告知 请您设置密码： C .您致电我们询问结果或亲自来取 请紧记此密码，并做好防止泄露工作。 届时拨打我们的服务热线，并提供您在此设置的个人查询密码。 样本接收、采样人员： 报告结果时间： 报告发放时间： 报告寄出方式： 快递编号： DNA鉴定委托书 1.委托方必须是具有完全民事行为能力的个人。同时鉴定可接受匿名方式。 2.委托方需确保提供的样本真实、合法，DNA鉴定只对委托方提供的样本负责。 3.为委托方提供的结果不适用于司法程序，仅供个人参考。 4.委托方在采样时需严格按照采样方法中的取样方式进行采集，以保证样本的正确性。如因委托方自身原因导致的检材量不足、样本被污染、理化中心有权要求委托方重新提供样本；委托方应告知受托方如采血前是否接受过输血或骨髓移植手术、怀疑孩子是否为近亲所生等可能影响鉴定结果的因素；若不告知，对由于上述原因而产生的鉴定时间延误、样本与被鉴定人身份不符而致使结果变化等，受托方不承担任何法律责任。 5.委托方委托单亲亲子鉴定，还需认真阅读并签署“单亲亲子鉴定风险提示单”。. 6.理化中心按委托方要求的方式进行DNA检测，如因试剂等问题不能按时向委托方报告鉴定结果，需提前告知委托方，征得对方的同意和谅解，同时应尽快解决。 7.理化中心对委托方的整个鉴定行为和鉴定结果保密。 8.理化中心在约定时间内依委托方所要求的结果查询方式将结果反馈给委托方，如因被委方原因(如网络阻塞，EMAIL地址无效、丢失或延误，邮寄过程中造成的邮件丢失、延误，委托方提供的电话有误，被更改或无法接通)造成结果无法正常到达，理化中心不承担任何法律责任。 9.时间声明：理化中心收到委托方所提交或支付的全部鉴定要素(委托书，鉴定费用，合格的能用与鉴定的DNA样本)之日(以邮戳以及银行到帐日期为准)的后一天为第一个工作日，常规第七个工作日（节假日不包括在内）下午向委托方报告结果，第二天按照对方的要求寄出书面鉴定报告(以寄出邮戳，电子邮件发件时间为准)。如因前述委托方原因造成需重新二次或二次以上进行DNA采样的情况，以再次采样的样本到达日的次日为鉴定起始日，以此类推。 10.鉴定结果自生成起保留三个月，如委托方逾期未能有效获取结果，视为自动放弃，被委方将对结果不作任何保留。 11. 如委托方需用特殊样本进行鉴定，须签署“特殊检材鉴定风险提示单”。 12.对于采集羊水或流产物、胎儿绒毛等进行亲子鉴定，必须同时提供疑似父亲和母亲的样本。 13.在极少数情况下，因鉴定需要，被委托方有要求委托方及时进行补样的权利。若由于委托方拒不补样造成60天内无法出具结果，被委托方退还所收费用的20%，此合同自动终止。 我已认真阅读了解上述条款内容，并自愿接受上述全部条款约束。 委托人签名： ------------------------------------ 委托日期： ------------------------------------