四川省食品小经营店、小食堂备案信息采集表.docx

— PAGE 1 — — PAGE 2 — 四川省食品小经营店、小食堂备案信息采集表 备案性质 □ 新办备案 □ 变更备案 备案编号 （变更填写） 备案时间 年 月 日 申请人姓名 联系电话 代理人姓名 联系电话 经营主体名称 统一社会信用代码 负责人 联系电话 食品安全管理人员 联系电话 经营场所地址 四川省 市/州 区/县 经营面积 m2 从业人员 人 主体业态（不可复选） □食品销售经营（□食品批发销售） □餐饮服务经营 □小食堂 经营项目 （可复选） 销售类： □预包装食品销售（□含冷藏冷冻食品） □散装食品销售 （□含冷藏冷冻食品 □含散装熟食） □保健食品销售 制售类： □热食类食品制售 □冷食类食品制售（不含裱花蛋糕） （□含冷加工糕点制售 □含冷荤类食品制售） □自制饮品制售 外设仓库 □有 □无 □冷 库：（填写名称及地址） 面积 m2 □非冷库：（填写名称及地址） 面积 m2 网络食品 经营情况 □是 □否 □自建网站：（填写网址） □通过第三方平台销售：（填写平台名称） 加盟连锁 品牌情况 □是 □否 品牌名称： 连锁企业名称： 连锁企业统一社会信用代码： 小经营店 主营业务 □食品批发 □食品零售 □熟卤销售 □糕点制售 □中餐制售 □火锅制售 □烧烤制售 □咖啡服务 □茶坊服务 □酒吧服务 □ （其他）（单选） 本单位（本人）承诺：本信息采集表中所填内容及所附材料均真实有效，复印件均与原件一致，如有不实之处，本单位（本人）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（或盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 市场监管部门： 受理人： 备注： 备注： 备注： 1.申请人应当知晓相关的法律法规，食品小经营店、小食堂备案依据、开展经营活动的法定条件，以及享有的权利和应承担的义务。 2.申请人提交申请时应当已具备《四川省食品安全条例》等法律法规规定的食品经营条件。未达到相应条件前，不得从事食品经营活动。 3.申请人所填报内容均应真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。 4.委托他人办理备案申请的，还应当提交授权委托书、委托人及被委托人的身份证明文件。授权委托书应当载明委托事项、权限和期限。 5.申请人应当根据实际情况，在申请表的□中打√。 6.食品经营者如有外设仓库，需逐一填写外设仓库的名称、地址及面积。