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四川省食品摊贩、群体性聚餐专业加工服务者
备案信息采集表
备案类型
□ 固定摊贩 □ 流动摊贩 □ 群体性聚餐专业加工服务者
备案性质
□ 新办备案 □ 变更备案
备案编号
（变更填写）
备案时间
年 月 日
申请人姓名
联系电话
身份证号码
通讯住址
四川省 市/州 区/县
经营地址/区域
食品摊贩
加工地址： 四川省 市/州 区/县
经营时段：
主体业态：□食品销售经营 □餐饮服务经营
经营项目
销售类：□预包装食品销售 （□含冷藏冷冻食品）
□散装食品销售 （□含冷藏冷冻食品 □含散装熟食）
□保健食品销售
制售类：□热食类食品制售
□冷食类食品制售（不含裱花蛋糕，□含冷加工糕点制售
□含冷荤类食品制售）
□自制饮品制售
本单位（本人）承诺：本信息采集表中所填内容及所附材料均真实有效，复印件均与原件一致，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字： 委托代理人签字：
年 月 日 年 月 日
备案管理部门：
受理人：
备注：
备注：1.申请人应当根据实际情况，在申请表的□中打√；2.食品摊贩经营的食品系在经营地址以外自己生产加工的，应当填写加工地址；3.申请人属于非固定时段的食品摊贩，应当在对应栏中填写“无”。
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