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四川省食品经营备案延续、补办、注销
信息采集表
备案类型
□ 食品小经营店 □小食堂
□ 食品摊贩 □ 群体性聚餐专业加工服务者
□ 网络食品交易平台经营者
□ 入网服务提供者
□ 冷藏冷冻食品贮存服务提供者
备案性质
□ 延续 □ 补办 □ 注销
备案编号
备案时间
年 月 日
申请人姓名
联系电话
代理人姓名
联系电话
经营主体名称
统一社会信用代码（身份证号码）
注销原因
（仅注销填写）
本单位（本人）承诺：本信息采集表中所填内容及所附材料均真实有效，复印件均与原件一致，如有不实之处，本单位（本人）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（或盖章）： 委托代理人签字：
年 月 日 年 月 日
备案管理部门：
受理人：
备注：
备注：
备注：1.申请人应当知晓食品经营备案注销依据，以及享有的权利和应承担的责任。2.委托他人办理备案注销申请的，还应当提交授权委托书、委托人及被委托人的身份证明文件，授权委托书应当载明委托事项、权限和期限。
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