四川省冷藏冷冻食品贮存服务提供者信息采集表.docx

— PAGE 1 — — PAGE 2 — 四川省冷藏冷冻食品贮存服务提供者信息采集表 备案性质 □ 新办备案 □ 变更备案 备案编号（变更填写） 备案时间 年 月 日 申请人/代理人姓名 联系电话 经营者名称 统一社会信用代码 经营场所地址 四川省 市/州 区/县 法定代表人（负责人） 联系电话 冷藏冷冻库信息 冷藏冷冻库名称 冷藏冷冻库 地址、类型 四川省 市/州 区/县 □冷冻库 □冷藏库 □温度控制库 贮存面积 M2，其中：冷冻库 M2，冷藏库 M2 贮存体积 M3，其中：冷冻库 M3，冷藏库 M3 贮存主要食品品种 □食用农产品； □预包装食品； □散装食品； □特殊食品； □其他 冷藏冷冻库联络员 联系电话 食品安全责任人 联系电话 冷藏冷冻库信息：（有多个冷库的，可参照依次添加） 本单位（本人）承诺：本信息采集表中所填内容及所附材料均真实有效，复印件均与原件一致，如有不实之处，本单位（本人）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（或盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 备案管理部门： 受理人： 备注： 备注： 备注：冷藏冷冻食品贮存服务提供者有多个贮存场所的，可附页详细填写。