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云南省医师护士注册体格检查表(可以直接使用,可编辑 实用优质文档,欢迎下载)云南省医师护士注册体格检查表(试行)
云南省医师护士注册体格检查表
(可以直接使用,可编辑 实用优质文档,欢迎下载)
姓 名
性 别
出生年月
照片
身份证号
联系
工作单位(毕业院校)
请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√)
如填写“有”,请做详尽描述。(包括:病种、分期、治疗情况)
精神病 无□ 有□
癔症 无□ 有□
吸食、注射毒品史 无□ 有□
慢性肾炎 无□ 有□
传染性疾病 无□ 有□
癫痫病 无□有□
严重的神经官能症 无□有□
器质性心脏病、心肌病 无□有□
尿毒症 无□有□
影响肢体活动的神经系统疾病 无□有□
基本情况
身高
cm
体重
Kg
血压
/ mmHg
医师签字:
内科
呼吸系统
心脏
医师意见:
签字
神经系统
腹部器官
其他
外科
颈部
皮肤
医师意见:
签字
脊柱
四肢关节
其他
眼科
裸眼
视力
左
矫正视力
左
色觉
功能
左
医师意见:
签字
右
右
右
其他
耳鼻
喉科
听力
左耳 米 右耳 米
医师意见:
签字
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
胸部X线
正位片
医师签名:
化验单粘贴处(必检项目)
肝 功:(谷丙转氨酶)
肾 功:(肌酐尿素氮)
乙肝两对半:
丙肝:
体检结论:
主检医师签字:
体检医院公章:
年 月 日
附件:
海南省护士注册体格检查表
姓 名
性别
出生年月
照片
身份证号
联系
工作单位(毕业院校)
请你如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√)
精神病
癔症
吸食、注射毒品史
慢性肾炎
传染性疾病
有□无□
有□无□
有□无□
有□无□
有□无□
癫痫病
严重的神经官能症
严重的心脏病、心肌病
尿毒症
影响肢体活动的神经系统疾病
有□无□
有□无□
有□无□
有□无□
有□无□
内
科
血压
/ mmHg
心脏
医师意见
签字
呼吸系统
腹部器官
神经系统
其他
外
科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签字
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
色觉功能
医师意见
签字
左
左
眼底
其他
耳
鼻
喉
科
听力
左耳 米 右耳 米
医师意见
签字
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
心电图检查
医师签名:
胸部X线检查
医师签名:
腹部超声检查
医师签名:
化验单粘贴处
(必查项目:血常规、肝功能、肾功能)
主检医师签字: 体检医院公章
年 月 日
体格检查表
姓 名
性别
出生
年月日
半 免
身 冠
一 相
寸 片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼科
视力
裸眼:右____左____
矫正:右____左____
色觉
色觉___________
单色识别能力___
医师意见
签名:
眼病
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m左耳________m
嗅觉
医师意见
签名:
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口腔科
龋齿 牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
医师意见
签名:
缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病
外科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名:
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字:
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
肝
脾
其它
化验检查
(要附化验单据)
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检查
医师签字:
其他检查
体检结论
及意见
医师签字(盖章)体检医院(盖章)
备注
注:正常记号为(一)。
体检日期: 年月日
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