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ao锁定双钛板内固定结合自固化磷酸钙人工骨治疗高能量ruedi-andgoval-pilon骨折 临床上，大多数采用手术治疗后皮隆骨折，但术后并发症发生率较高。笔者自2007年9月~2010年10月采用切开复位AO内侧解剖型锁定钛板、前侧直形钛板内固定结合自固化磷酸钙人工松质骨粒治疗28例高能量损伤所致Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折, 取得良好疗效, 报告如下。 1 临床数据 1.1 骨折类型及预后 本组28例, 男22例, 女6例;年龄20~67岁, 平均40.5岁。左踝18例, 右踝10例。开放性骨折6例。致伤原因:高处坠落伤16例, 交通事故伤9例, 砸伤2例, 跌伤1例。骨折按AO分型:43-B3型12例, 43-C2型7例, 43-C3型9例, 按Ruedi-Allgower分型均为Ⅲ型。局部软组织肿胀明显、张力性水泡或皮肤挫擦伤23例, 合并其他部位骨折5例。6例开放性损伤患者先行一期清创缝合+跟骨牵引或外固定术, 待伤口无红肿、渗液, 软组织肿胀消退后择期行手术治疗。术前均行螺旋CT平扫+三维重建, 进一步观察骨折情况, 并初步确定骨折内固定治疗方案和是否需做植骨的准备。 1.2 鞋剂联合克氏针加“组合”固定 连续硬膜外麻醉, 止血带控制下手术, 取平侧卧位。选择远端前内侧切口, 显示胫骨下端及内踝, 尽可能保护骨碎片块的软组织蒂, 切口远端可适当向踝后或踝前弧形延伸, 完全显露胫骨远端关节面, 清理骨折断端血肿后, 直视下复位胫骨远端骨折, 特别对C3型骨折多发性小骨碎片, 可采用直径1 mm克氏针叠加固定, 恢复胫骨皮质骨外壳。复位胫骨远端关节面以距骨上关节面平整为参考进行手法或者器械撬拨复位, 恢复关节面的平整, 重点是复位内踝、前外侧骨块和后唇骨块 (Volkmann三角) 。C型臂X线机透视下证实骨折及关节面复位良好后选择合适的AO解剖型锁定钛板固定胫骨, 近端采用3或4枚皮质骨螺钉固定, 同时骨折断端还可采用标准拉力螺钉技术行骨块间加压固定。远端则采用3或4枚锁定螺钉固定, 前侧直形钛板固定, C型臂X线机透视下见骨折及关节面复位良好、螺钉合适后, 再锁紧锁定螺钉。根据手术前及术中骨折复位后评估胫骨骨缺损的大小, 取消毒包装的医用自固化磷酸钙人工骨-松质骨粒 (上海瑞邦生物材料有限公司, RB-SK-02G, 3~10 mm颗粒/2 g) 充分填塞至整个骨缺损腔隙, 植入量以术中情况判断为准, 朝不同方向注射进行, 植入人工骨要尽可能填满充实, 然后对下胫腓韧带予以修补, 常规留置硅胶管引流, 缝合切口。 1.3 患下肢及关节功能锻炼 术后无需任何外固定, 使用抗生素预防感染, 第2天起即可开始进行患肢及各关节功能锻炼。2周后折线, 8~10周后根据复查X线片所示骨折愈合情况扶拐下地, 然后逐渐负重行走。 2 术后疗效评价 28例均获得18~36个月 (平均16.6个月) 的随访, 均获骨性愈合, 骨折愈合时间为10~24周, 平均16.5周。术后疗效按Tornetta等Pilon骨折临床治疗结果评价标准:优20例, 良6例, 可2例, 优良率92.9%。术后有2例出现切口边缘部分皮肤坏死、浅层皮肤感染或创面愈合时间延长, 经换药后治愈。未见骨与软组织感染, 无骨折不愈合、螺钉断裂、骨折再移位。1例遗留创伤性关节炎, 术后X线片示踝关节退行性改变。 3 讨论 3.1 微创手术治疗原则 对于胫骨Pilon骨折后手术时机的选择存在不同的观点, 笔者认为, 对于开放性骨折应急诊行清创一期螺钉内固定或者外固定架固定, 但Sirkin等认为, 骨折后应维持距骨中立位行急诊手术, 或在伤后7~12 d软组织肿胀消退后再行手术。对开放性Pilon骨折急诊只行清创缝合创口, 使其变为闭合骨折, 再按闭合性骨折处理;有学者主张若软组织损伤程度较轻、肢体肿胀不明显, 则应在8 h内行急诊手术, 开放性骨折应在6 h内行急诊手术;若软组织损伤严重或有张力性水泡, 应于伤后7~12 d软组织肿胀消退后再行手术。本组均为高能量损伤, 伤后局部软组织肿胀较明显, 行螺旋CT三维重建进一步观察骨折情况并估计骨缺损程度的条件, 采用手法初步复位后石膏或跟骨牵引下固定, 抬高患肢30～45°, 静脉滴注甘露醇等减轻软组织水肿。若有张力性水泡, 则需及时抽吸;若有皮肤挫擦伤则予清创干燥, 待伤后6～12 d患肢皮肤软组织条件好转、肿胀减轻后手术, 以减少术后皮肤软组织坏死、感染, 防止因肿胀明显而不能一期闭合创口。本组有2例出现切口或创面愈合困难, 但均未出现骨与软组织等并发症, 具体情况根据伤情而定。齐秋长等认为延长手术本身就是对治疗复杂Pilon骨折开创的新方法。对于闭合性骨折于伤后8h内无严重肿胀可早期行切开复位