终末期肾脏病患者钙磷代谢异常的治疗.docxVIP

终末期肾脏病患者钙磷代谢异常的治疗 随着人口老龄化和透析技术的发展，晚期肾衰竭患者的生活期持续扩大，导致慢性肾衰竭（kd）引起的高度并发症。当肾滤过率从60ml/（最小，1.73m）降至20ml/（最小，1.73m）时，高磷血症从1%增加到30%，随后甲状腺功能障碍的严重程度从17%增加到85%。钙磷代谢紊乱以及甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌亢进可以导致肾性骨营养不良,此为CKD患者最常见的并发症之一。大量证据显示,继发性甲状旁腺功能亢进可促进CKD患者的血管钙化,增加心血管事件的发生,与CKD患者的病死率密切相关。在CKD的患者中冠状动脉及全身其他血管的钙化较普通人群更加普遍、更加严重。而且已发生钙化的血管其钙化的进展速度较普通人更快。因此有效控制血清磷水平是终末期肾病治疗的重要措施。目前高磷血症的治疗措施主要包括饮食限制磷的摄入、充分透析、磷结合剂的合理使用。 1 饮食摄磷量 限制饮食是控制高磷血症最基本的措施,慢性肾脏病临床实践指南推荐的饮食摄磷量为700mg/d。但终末期肾脏病患者由于蛋白质消耗过多,对蛋白质的需求也会相对增加,因此在一定范围内限制磷的摄入量是极其有限的。 2 透析治疗 2.1 透析液的使用 透析液钙离子浓度的选用相对于以往Ca2+浓度为1.75mmol/L的标准透析液的统一使用,如今美国肾脏病基金会肾脏病生存质量指导指南更主张低钙透析液,如浓度为1.25mmol/L透析液的采用以及个体化的调整,此调整有利于避免高钙血症的发生,但不利于血PTH的控制。近年研究发现应用低钙透析液透析对于减少高血钙的发生,降低钙负荷有重要意义。由于血钙磷水平与PTH密切相关,因此,应用低钙透析液受到了临床上的广泛关注。 2.2 血液透析膜孔结构的影响 透析膜种类对钙磷代谢的影响主要表现在透析膜的通透性和生物相容性的不同。由于血透膜的生物相容性较腹膜差,因此在血液流出体外经过透析膜的过程中,凝血系统的激活和透析膜与血中蛋白质的结合过程均可以导致血透膜的孔径变小,从而降低了对大中分子物质的清除效率,因此通透性越高,生物相容性就越好,就越有利于血磷和PTH的清除。腹透膜本身为生理膜,其生物相容性优于血透膜,故对钙磷紊乱的调整有更大的优势。 2.3 capd和总磷的清除 持续非卧床腹膜透析(continuous ambulatoryperitonealdialysis,CAPD)比血液透析(hemodialysis,HD)时间长且通透性好,故对于大分子物质CAPD较HD有较好的清除力。但对于小分子物质磷的清除相对复杂,表面上看血透对磷的清除能力优于腹透,但却会造成透析间期血磷的较大波动。造成这种现象的原因是磷主要分布于细胞内,在透析间期细胞内储存的磷释放入血导致血磷再次升高,这种波动性更不利于血磷控制。因此有学者提出每日透析、隔日长时间透析或夜间透析等透析方式以实现更好的血磷控制。 2.4 残余肾功能丧失者 残余肾功能对血磷的清除起重要的作用。Noordzij等通过对1468例常规HD患者和CAPD患者的研究发现,当残余肾功能丧失后,HD患者和CAPD患者血磷及钙磷乘积均明显升高,因此哪种透析方式越有利于保护残余肾功能,就越有利于调整钙磷代谢紊乱。大量循证医学表明,CAPD比HD更有利于保护残余肾功能,有效清除体内过多的磷从而控制钙磷代谢紊乱。 3 磷的清除 对于CKD 5期患者进行透析,常规透析方式不足以清除血液中多余的磷,几乎所有透析患者都需要应用口服磷结合剂才能清除体内多余的磷。常用的磷结合剂有含金属和不含金属的两大类。 3.1 治疗高磷血磷过多的药物和药物 (1)含铝磷结合剂:根据慢性肾脏病临床实践指南的意见,若患者血清磷2.26mmol/L,可以短时间内应用含铝的磷结合剂,同时对使用这类磷结合剂的患者应增加血液透析频率或者延长透析时间以达到清除过多铝的目的,防止铝过量,引起“透析性痴呆”的可能。(2)含钙磷结合剂:含钙磷结合剂是临床上常用的磷结合剂。但含钙磷结合剂容易导致钙负荷过多,特别是口服补钙与活性维生素D合用时更容易出现。Goodman等的研究表明,伴有冠状动脉钙化的血液透析患者从含钙磷结合剂中摄入的钙是无冠状动脉钙化者的2倍。慢性肾脏病临床实践指南建议,CKD 3~5期患者每天钙的摄入量应控制在2.0g以下。因此应用此种磷结合剂需注意发生钙负荷过多的可能。(3)含铁磷结合剂:含铁磷结合剂既可补铁,又可结合磷,具有良好的应用前景。然而,部分铁剂只有在pH很低的酸性条件下才能发挥作用,故目前仅作为高磷血症的辅助治疗手段。(4)含镁磷结合剂:含镁磷结合剂可以结合饮食中的磷酸盐,但是,由于其可导致腹泻、高血镁等不良反应,故没有广泛应用于临床。近来小规模随机对照临床试验表明,应用碳酸镁