肝硬化食管胃静脉曲张指南.pptVIP

肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2019版） 宁城县中心医院消化内科 付晓霞 中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组 中国实用外科杂志,2019,39(12):1241-1247 本文档共42页；当前第1页；编辑于星期二\19点36分 一、门静脉高压症的诊断标准 肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）目前仍是用于准确评估门静脉压力变化的金标准［2-3］。其变化对食管、胃底静脉曲张的进展、破裂出血风险以及非曲张静脉并发症发生和死亡有预测价值。HVPG正常值为3～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） ＞5～＜10 mmHg为轻度门静脉高压症 ≥10 mmHg为临床显著门静脉高压症（clinically significant portal hypertension，CSPH）［4］。 CSPH是静脉曲张形成、肝硬化失代偿（腹腔积液、静脉曲张破裂出血及肝性脑病）、术后肝功能衰竭及肝细胞肝癌发生的独立危险因素［5-6］。HVPG为有创检查，费用昂贵，推广应用较困难。目前已有基于放射组学技术开展的无创性检测，但临床效果尚待临床进一步验证。 本文档共42页；当前第2页；编辑于星期二\19点36分 一、 门静脉高压症的诊断标准 推荐意见1：将HVPG作为目前评估门静脉压力变化的主要手段。 推荐意见2： 满足以下条件之一即可诊断CSPH。 （1）HVPG≥10 mmHg。 （2）超声、CT或MRI检查结果提示门-体侧支循环形成。 （3）瞬时弹性成像检测肝脏硬度值＞20 kPa［7-8］。 （4）内镜检查显示食管、胃底静脉曲张。 本文档共42页；当前第3页；编辑于星期二\19点36分 二、门静脉高压症危险程度分级 建议根据肝硬化分期（代偿期和失代偿期）和门静脉压力梯度将门静脉高压症病人进行危险程度分级，以便对不同等级的病人进行针对性的监测、管理和治疗（表1）。 本文档共42页；当前第4页；编辑于星期二\19点36分 二、门静脉高压症危险程度分级 推荐意见3：评估门静脉高压症病人危险等级，对不同等级的病人进行针对性的监测、管理和治疗。 本文档共42页；当前第5页；编辑于星期二\19点36分 三、肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血与预测 近50％门静脉高压症病人可出现食管、胃底静脉曲张，其发生率与肝功能损害的严重程度有关。Child-Pugh 分级 A级病人仅40％有静脉曲张，Child-Pugh C级病人则为85%。 通常情况下，静脉曲张出血的发生率为5%～15%。肝脏疾病的严重程度、内镜下曲张静脉的范围和程度以及红色征的范围是食管胃底静脉曲张破裂出血的主要危险因素［9］。 对于急性静脉曲张破裂出血病人，6周内病死率是评估治疗效果的主要终点［4］。终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）是影响急性静脉曲张破裂出血的门静脉高压症病人6周内病死率的独立危险因素［12］，评分越高病死率越高。故可利用MELD对病人的预后进行评估。 本文档共42页；当前第6页；编辑于星期二\19点36分 三、肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血与预测 推荐意见4：将肝脏疾病的严重程度，内镜下食管胃底曲张静脉的范围、程度以及红色征的范围作为病人出血的主要预测因素。 推荐意见5：将6周内病死率作为急性食管、胃底静脉曲张破裂出血治疗效果的评估指标，MELD可用于判断病人的预后。 本文档共42页；当前第7页；编辑于星期二\19点36分 终末期肝病模型(Model for end-stage liver disease，MELD)评分 计算公式为： R=3.8ln[胆红素(mg/dl)]+11.2ln(INR)+9.6ln [肌酐(mg/dl)]+6.4(病因：胆汁性或酒精性0，其他1)。 其R值越高，其风险越大，生存率越低。 肝病患者3个月的病死率：MELD分值＜9分为1.9%，MELD分值＞40分为71.3%。 MELD评分在预测终末期肝病患者3个月死亡风险优于CTP分级。 本文档共42页；当前第8页；编辑于星期二\19点36分 CTP(Child-Turcotte-Pugh)分级 分级A级：5－6分 手术危险度小，预后最好，1~2年存活率100%~85%； B级：7－9分 手术危险度中等，1~2年存活率80%~60% C级：≥10分 手术危险度较大，预后最差，1~2年存活率45%~35%。 各指标异常程度记分 分数 1分 2分 3分 肝性脑病 无 1-2期 3-4期