居民健康档案建立与管理方案课件.pptxVIP

海州社区卫生服务中心 王洁 5 考核指标及考核要求 内容提要 4 服务要求 服务内容 服务流程 2 3 命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。 《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》 ——健康档案记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变 化，以及自身所经历过的与健康相关的一切行为与事件。 n 居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的 重要体现； n 是医疗卫生机构创新服务模式，完善服务功能， 为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具 (实 现连续、综合和全程健康管理目标) ； n 是各级政府及卫生行政部门制定卫生政策的参考 依据。 5.卫生资源 合理利用 6.评价服务质量 4.卫生服务 规范化 7.科学决策 与管理 3.实施预防 医学措施 多重 需要 教学科研 8. 一、居民健康档案管理--现状 Ø取得成效： ü各地以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病 患者等人群为重点，全力推进居民健康档案建设，到2011年底，全 省累计建立居民健康档案6047万份，全人群建档率达到78%。 n2009-2011年全省居民健康档案建档率变化图 地区初步实现了基层医疗卫生机构与大医院等其他医疗卫 生机构的诊疗信息资源共享。 n 大部分群众对建立居民健康档案的目的意义认识较清，能 够配合建立和使用健康档案。 n 健康档案初步发挥了在慢性病人管理中的参考作用。 n 内容不符合服务规范要求：孕产妇、 0-6岁儿童随访不符合频次；血压、血糖 检测频次不符合要求；老年人体检项目不 全等。 n 档案未能发挥作用：大多数地区健康 档案建立后倍束之高阁，成为死档，未能 得到很好利用。 n 存在不真实现象：个别地区存在虚报 建档数、假造档案现象。 堆积如山的死档 u辖区常住居民(包括居住半年以上的户 籍及非户籍居民) ； u以0-6岁儿童、孕产妇、65岁以上老年人、 慢性病患者和重性精神疾病患者为重点 管理对象。 二、居民健康档案管理服务内容 --服务对象 Ø服务对象： 辖区常住居民(包括居住半年以上的户 疾病用药情况、健康评价等； n 重点人群健康管理记录：0-6岁儿童、孕产妇、 老年人、慢性病人的健康管理记录； n 其他医疗卫生服务记录：上述记录之外的其他接 诊、转诊、会诊记录。 n ． ． n 4．1．2 1岁以内儿童健康检查记录表 n 4．1．3 1~2岁儿童健康检查记录表 n 4．1．4 3~6岁儿童健康检查记录表 n 4．2孕产妇健康管理记录表 n 4．2．1第1次产前随访服务记录表 n 4．2．2第2~5次产前随访服务记录表 n 4．2．3产后访视记录表 n 4．2．4产后42天健康检查记录表 n 4．3预防接种卡 n 4．4 高血压患者随访服务记录表 n 4．5 2型糖尿病患者随访服务记录表 n 4．6 重性精神疾病患者管理记录表 n 4．6．1重性精神疾病患者个人信息补充表 n 4．6．2重性精神疾病患者随访服务记录表 n 5．其他医疗卫生服务记录表 n 5．1接诊记录表． n 5．2会诊记录表 n 6．居民健康档案信息卡 n编码原则——方便调阅、便于与其他网络系统衔接 统一编码，原则上采用身份证号编号，条件不成熟的暂采用国 家统一的17位编码制编码。 居民健康建档附件——健康档案表单式样 个人基本信息 个人基本信息表 姓名： 编号口口口一口口口口口 健康档案封面 居民健康建档附件——健康档案表单式样 接诊记录表 姓 名 编号口口口一口口口口口 就诊者的主观资料： 就诊者的客观资料： 评估： 处置计划： 医 生签字： 接 诊日期：___年__月__ 日 n供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生 服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程 为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。 居民健康建档附件——健康档案表单式样 口口一口口口口口 表 录 记 诊 会 会诊记录表 ：： ：： 见见 因因 口口 名名 意意 原原 号号 诊诊 诊诊 编编 会会 会会 姓姓 会诊医生及其所在医疗卫生机构： 医疗卫生机构名称 会诊医生签 字 责任医生：_______ 会诊日期：___年__月__ 日 n会诊记录填写主要会诊原因 (病人的主要情况) 、会 诊医生及其所在医院、会诊意见等 Ø 本表供居民双向转诊转出 时使用，由转诊医生填写。 Ø 初步印象：转诊医生根据 患者病情做出的初步判断。 Ø 主要现病史：患者转诊时 存在的主要临床问题。 Ø 主要既往史：