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住院病历书写指导规范 （征求意见稿） 1.定义 住院病历书写是住院医师必须掌握的一项重要的临床 基本功，住院病历书写指导,是指临床指导医师主动地通过 定期审阅住院医师书写的住院病历，评估其在病情信息收 集、诊断分析推理、治疗方案决策以及病人管理过程等方 面的能力，提出改进方法与学习思路，帮助住院医师切实 提升住院病历书写水平；促进住院医师的文字应用能力与 临床思维决策能力，保障医疗质量与病人安全。为更好地 帮助指导医师认识住院病历书写指导教学的意义、内涵与 方法，特制定以下规范。 2教学目的 通过开展住院病历书写的审阅与指导，培养住院医师 收集与归纳病情信息的能力，提炼重要体征与辅助检查结 果的能力，分析临床诊断与决策思路的能力、训练书面文 字应用的能力，养成规范专业的住院病历记录习惯，从而 全面提升住院医师在临床诊疗能力，保障医疗质量与病人 安全。 3.住院病历书写指导的组织安排 （1）住院病历书写指导医师的要求： 1 1) 热爱医疗及教学工作，有良好的职业道德和职业素养， 耐心仔细、专业熟练； 2)近三年无不合格病历记录、无重大医疗投诉或医疗纠纷； 3)应为相关专业基地聘任的住院医师的指导医师； 4)应充分了解住院医师规范化培训的总体要求、本专业培 训细则的要求和住院病历书写要求； 5)应对住院病历书写指导的重要性有深刻认识，主动开展 审阅与指导，并耐心引导住院医师认识做好病历文书书 写的意义与方法。 （2）住院病历书写指导的教学管理 1)住院医师规范化培训专业基地应根据专业培训细则的要 求，明确本专业住院医师住院病历书写的规范与要求， 参照本规范制定住院病历书写指导的总体教学计划； 2) 指导医师对所带教的每位住院医师开展住院病历指导活 动的住院病历每月不得少于两份。 3)各临床轮转科室需明确病历书写指导的教学计划、住院 病历书写指导要求、指导医师实施要求。 4) 专业基地应定期对住院医生书写的病历进行质量评价 （见附件1住院病历书写质量评价表），及时开展分析 及反馈工作，提升病历书写指导教学活动的质量，保障 病历书写质量的持续改进； 2 5) 专业基地教学小组负责对病历书写指导教学活动的质量 进行评价，培训基地职能部门通过院级督导，定期抽查， 进行质量控制，并给予反馈。 4. 住院病历书写指导的准备工作 （1）住院病历书写指导教学活动的准备 1）开展指导的住院病历遴选准备工作： 1 指导医师应根据培训细则要求的规定病种，挑选住院医 师所书写的住院病历； 2 所选的住院病历可为出院病历或在院病历； 3 所选的住院病历的书写形式不限 （电子病历或手写病历 均可）； 4 所选住院病历最好为该住院医师全程主管病人的病历； 5 所选的病例具有较好的教学示范价值，能体现病历书写 与临床思维相关联的元素； 6 住院医师认为需要指导医师进行指导的病历。 2） 住院病历书写指导的教学模式和选择原则： 根据所选病历的病种、病历的教学价值，结合住院医 师的年资、医疗文书书写能力及临床思维等综合能力，指 导医师确定开展住院病历书写指导的教学模式。住院病历 书写指导的教学模式可有以下两种： 1 一对一模式 （一位指导医师带教一位住院医师）：通过 指导医师对住院医师所写病历进行审阅，与住院医师一 3 对一讲解，指出住院医师在文书结构、用词规范、信息 收集、分析推理、诊疗决策与病人管理等各个环节中的 优点、问题与不足，通过引导与互动反馈，使住院医师 明确支撑病历文书背后的沟通能力与临床思维内涵。指 导医师应关注住院病历书写中反映多方面临床能力的个 性化问题，并及时总结问题的共性特征，提升指导经验 与效率。该模式适用于各年资住院医师，为病历书写指 导的常态化模式。 2 一对多模式 （一位指导医师带教多位住院医师）：指导 医师事先审阅住院医师所写病历，发现病历书写中反映 出的住院医师临床能力的共性问题，提炼出具有较大的 教学价值的反馈要