肺栓塞的诊断与预防策略演示文稿.pptVIP

DVT CLINICAL FEATURES DVT症状和体征 患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 20% 有症状DVT 本文档共54页；当前第30页；编辑于星期三\16点32分 DVT的辅助检查 下肢静脉加压超声 下肢静脉核素显像 CT-静脉造影（CTV） 静脉造影 本文档共54页；当前第31页；编辑于星期三\16点32分 深静脉血栓多普勒超声诊断 征像：深静脉增宽，实性回声 多普勒断流 充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓 评价： 敏感性：88-98% 特异性：97－100% 股静脉血栓 本文档共54页；当前第32页；编辑于星期三\16点32分 心电图 SⅠQⅢTⅢ征 V1-2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 无特异性，需结合病情进行分析 本文档共54页；当前第33页；编辑于星期三\16点32分 CTV 本文档共54页；当前第34页；编辑于星期三\16点32分 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 鉴别诊断 本文档共54页；当前第35页；编辑于星期三\16点32分 欧洲心脏病协会2008年PTE诊治指南基于PTE早期死亡率的危险分层 PTE相关早期 死亡风险 危险分层指标 可能的治疗 临床表现 休克或低血压b 右心室功能不全c 心肌损伤d 高危 15% ＋ (＋)a (＋)a 溶栓或血栓清除术 非高危 － ＋ ＋ 住院治疗 中危 3-15% ＋ － － ＋ 低危 1% － － － 早期出院或家庭治疗 a: 当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全/心肌损伤指标，已可归类为高危患者。 b: 低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。 c: 右心室功能不全标志:超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、螺旋CT示右心扩大、BNP或NT-proBNP升高、右心导管（RHC）示右心室压力增大。 d: 心肌损伤标志物:心脏肌钙蛋白T或I阳性 本文档共54页；当前第36页；编辑于星期三\16点32分 根据体征、CXR、EKG、危险因素 等，进行经验或评分系统预测 PTE低度、中度可能 PTE高度可能 血浆D-二聚体500ug/L UCG、下肢静脉超声检查 排除PTE CTPA或V/Q PTE 是 否 阳性 阴性 PAA 阳性 阴性 不确定 呼吸困难、胸痛、咯血等 阴性 阳性 疑似急性非高危PTE诊断流程 本文档共54页；当前第37页；编辑于星期三\16点32分 能否急诊CTPA 休克或低血压等 否 是 床旁UCG判断是否有右心室负荷增加 否 是 寻找其 他原因 病情不稳定不能进行CTPA 检查 病情稳定且可行CTPA检查 CTPA检查 阳性 考虑溶 栓治疗 PTE 不确定 PAA 阴性 排除PTE 阳性 阴性 疑似高危PTE诊断流程 本文档共54页；当前第38页；编辑于星期三\16点32分 本文档共54页；当前第1页；编辑于星期三\16点32分 优选肺栓塞的诊断与预防策略 本文档共54页；当前第2页；编辑于星期三\16点32分 急性PTE临床可能性评估 危险因素 、临床表现 D-dimer、CXR、 ECG、 ABG 确诊急性PTE CTPA；肺V/Q；UCG和DVUS、 MRPA或PAA 寻找急性PTE成因 低度 中度 高度 PTE的诊断策略 疑诊 确诊 求因 本文档共54页；当前第3页；编辑于星期三\16点32分 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 鉴别诊断 本文档共54页；当前第4页；编辑于星期三\16点32分 对每位患者应进行VTE危险因素评价 高度危险 中度危险 低度危险 淤滞 高凝 内膜 损伤 卧床,旅行,手术, 心力衰竭等 手术, 肿瘤,妊娠/避孕药, ATIII, APC, PS, APS等 创伤,手术, 既往 DVT等 本文档共54页；当前第5页；编辑于星期三\16点32分 APC抵抗症：因子V Leiden突变 (A506G) 凝血酶原基因G20210A变异 抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（thrombomodulin）异常 高同型半胱氨