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picc患者静脉血栓形成原因分析及对策 将中央静脉导管（picc）插入外侧，以避免肿瘤患者因多次静脉穿刺而接受化疗，并有效防止药物在外周静脉间隙的刺激和损伤。但是PICC也存在机械性静脉炎、静脉血栓、导管相关性感染等并发症。其中静脉血栓给肿瘤患者增加了痛苦和治疗费用, 甚至可能危及生命。现对我科2008年1—12月348例PICC病例中发生静脉血栓的9例肿瘤患者进行回顾性分析, 找出肿瘤患者PICC置管后血栓形成的原因, 报道如下。 1 临床数据 1.1 一般数据 1.2 血栓形成时机 9例肿瘤患者置管由PICC门诊专职护士完成。穿刺静脉:贵要静脉6例, 肘正中静脉2例, 头静脉1例。PICC型号:8例为巴德三向瓣膜式4 Fr导管, 1例为BD改良前端开口式5 Fr导管。血栓形成时机:7例为置管2周内发生, 2例分别在置管第45天、第90天发现血栓形成。7例置管2周内静脉血栓形成者中, 有5例患者置管前血小板计数300×109/L。血栓发生部位:上肢浅静脉5例, 颈静脉3例, 锁骨下静脉1例。转归:9例患者中8例发生血栓后拔管, 1例拒绝拔管, 经带管抗凝治疗后继续使用保留至治疗结束。 2 原因分析 2.1 这与肿瘤患者在插管前发现大量血小板计数有关 2.2 结果变量是血管的细胞因子 本组发生血栓的患者8例为晚期肿瘤患者。肿瘤细胞可以促使单核细胞或巨噬细胞释放细胞因子, 如肿瘤坏死因子及白介素-1, 这些细胞因子可以使血管内皮细胞坏死及脱落, 使血管表面发生有利于血栓形成的变化, 增加发生血栓的危险。肿瘤可以诱导血管新生, 也可导致静脉血流紊乱及淤滞;新生的肿瘤血管, 形态极不规则, 流量及血流方向各异, 构成了异常的血管系统。 2.3 早期症状观察 2例患者颈静脉发生血栓, 经X片检查2例患者的PICC导管头端异位至颈静脉, 2例患者血小板计数均300×109/L, 且2例患者早期症状并不典型, 未出现颜面水肿等症状, 仅表现为颈部转头时轻微不适。究其原因, PICC导管异位至颈内静脉后, 由于导管流出的药液与静脉回流方向相反, 使药物在静脉局部停留时间过长, 药物对静脉内膜产生损伤, 血管内皮暴露, 血小板在局部聚集而诱发血栓形成。 2.4 管侧锁骨下活检 1例患者置管3个月后发生锁骨下静脉血栓, 追查原因为该患者在化疗后行置管侧锁骨下淋巴结区放疗所致。放疗可导致组织黏膜及血管内皮受损, 在此情况下, 如锁骨下静脉内留置有中心静脉导管, 会使血流速度缓慢, 血小板易在局部停留并粘附导致血栓形成。 3 护理干预 3.1 血小板计数及抗凝治疗 在肿瘤患者进行PICC置管前确认血小板计数, 筛查血栓高危人群。我科自2008年10月开始, PICC门诊在置管前必须确认患者血小板计数。如血小板计数300×109/L, 应遵医嘱给予抗凝治疗, 以预防置管静脉因血液黏滞度增高而诱发血栓。国外研究证明, 留置导管是PICC肿瘤患者上肢深静脉血栓的常见诱发因素, 多数患者在保留导管的情况下进行抗凝治疗血栓可改善。由此可见, 今后如患者带管期间发生血栓可在血管外科的配合下, 监测抗凝疗法的效果, 如有效则在血管外科医生的指导下继续保留导管。 3.2 导管变异及导管确立时 在临床工作中, 如PICC带管患者出现颈部不适, 应及时行血管B超探查, 以便发现是否有早期血栓及导管异位发生。在我科, 晚期肿瘤PICC置管患者尚未同步给予抗凝治疗, 故在临床工作中, 更应警惕晚期肿瘤患者有无血栓的早期症状。对于PICC置管后出现静脉炎症状的患者, 一律先行血管彩色多普勒超声探查, 排除血栓后方能按照静脉炎处理, 以保证血栓早期即被发现, 避免血栓进一步蔓延至深静脉。 3.3 picc相关静脉血栓形成的危险因素分析 在为肿瘤患者进行PICC置管前, 与医生充分沟通, 询问置管侧肢体是否有放疗计划, 如有则应考虑在另一侧静脉置管, 使导管通过的静脉避免遭受射线损伤。 本组9例肿瘤患者行PICC后经血管彩色多普勒超声证实静脉内血栓形成。年龄18~75岁, 女6例, 男3例。其中肺癌Ⅳ期6例, 胰腺癌Ⅳ期1例, 原发性巨大肝癌1例, 尤文氏肉瘤肺转移1例。 Melissa等认为肿瘤是PICC相关血栓危险因素, 这并不一定是化疗药物作用, 有可能与肿瘤患者高凝状态有关。本组7例2周内静脉血栓形成患者中, 5例置管前血小板计数300×109/L。由于穿刺及送入置管鞘可导致血管内皮损伤, 致使血小板的聚集及粘附作用增强。肿瘤细胞与巨噬细胞相互作用, 促使血小板、Ⅻ因子及Ⅹ因子激活, 从而启动凝血级联反应, 最终导致血栓形成。