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非酒精性脂肪肝辨治 随着人们生活水平的提高、饮食结构和生活方式的改变，以及适当的预防和保健不足，肥胖、糖尿病、异常血脂和高血压等代谢综合征引起了流行。非酒精性肝疾病（nafd）的发病率逐年增加，已成为世界公共卫生问题。NAFLD包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎 (nonalcoholic steatohepatitis, NASH) 、非酒精性脂肪性肝硬化及相关肝癌。NAFLD依据症状属于中医“肝癖”“胁痛”等范畴, NAFLD临床表现缺乏特异性, 中医可从多维度对本病进行有效辨治, 包括从病因、病机、病性、症状、病类、体质、证候及其多层次综合的角度立法遣方论治, 而不必拘泥于单纯辨证论治所局限的临证思维里。正如《伤寒杂病论》所言“观其脉证, 知犯何逆, 随证治之”“但见一证便是, 不必悉俱”, 根据NAFLD患者实际情况而把握关键主维度即施以个体化诊疗, 从而拓宽辨治体系, 发挥以中医思维主导的疗效优势。 一、 饮食与素体不调责,上符合“ 《医学源流论》言:“凡人之所苦, 谓之病;所以致此病者, 谓之因。”NAFLD属于热量过剩性疾病, 不良生活方式是引起NAFLD主要原因, 包括高脂饮食、多坐少动、工作节奏快、社会压力大、生活作息不规律等。这些亚健康状态因素易引起机体代谢紊乱, 出现代谢综合征组分系列疾病, 进而导致NAFLD。西医认为NAFLD病因包括遗传、代谢、环境、社会等综合因素, 中医认为NAFLD主要是由于饮食不节、过食肥甘厚味、暴饮暴食、恣意饮酒、素体肥胖、久坐少动、劳逸失度、情志失调、久病体虚、年老体弱或外感湿热疫毒等病因所致。《素问·宣明五气论》言:“久视伤血, 久立伤骨, 久行伤筋, 久卧伤气, 久坐伤肉。”《温热条辨》言:“过逸则脾滞, 脾气困滞而少健运, 则饮停湿聚矣。”劳逸失度及不良生活方式会引起肝脾脏腑经脉失调。《素问·痹论》言:“饮食自倍, 肠胃乃伤。”《脾胃论》言:“油腻厚味, 滋生痰涎。”饮食不节常致脾失健运, 肝脾不和, 中医将饮食与素体不调责之为NAFLD发病的肇始之因。故辨因论治, 即直接祛除引起本病发生发展的致病邪气因素, 可实现治标护本与防病治病的效果。 辨因论治方法包括详细问诊发病经过相关情况而探求其病因, 或以临床表现为依据综合分析而归纳其病因, 然后针对病因施药辨治。无论是中医还是西医, 消除致病因素都是诊治NAFLD重要环节, 甚至是治愈NAFLD最有效的手段, 且可极大地降低社会经济成本。由于NAFLD主要因不良生活方式引起, 通过中医健康宣教, 指导患者纠正不良生活习惯, 积极倡导健康生活方式, 设置个体化膳食结构、运动锻炼、气功调理、生活质量提高等健康计划, 并加强过程监督。在疾病发展过程中因与果常相互转化, 故而中医病因又可分为原始病因和病理产物, 病理产物包括瘀、郁、痰、湿、热、虚、毒等方面, 采用活血化瘀、疏肝解郁、理气化痰、祛湿化浊、清热解毒、扶正补虚、清毒通络治法, 相应施用血府逐瘀汤、柴胡疏肝散、二陈汤合三子养亲汤、银翘散、八珍汤、鳖甲煎汤及其化载, 亦可配合针灸与外治法综合论治。中医辨因论治, 能有效改善胰岛素抵抗、调整血脂紊乱及控制血糖等NAFLD危险因素, 从而有效治疗NAFLD。 二、 不同证型nafld病机 病机指疾病发生发展及动态变化的机理, 是正邪相争过程与结局的整体概括。《素问·刺法论》言:“正气存内, 邪不可干。”《素问·通评虚实论》言:“邪气盛则实, 精气夺则虚。”故而病机一般以邪正盛衰总括之, 具体则论及阴阳、气血、脏腑、经络等因正邪相争而变化。《素问·至真要大论》言:“谨守病机, 各司其属。”《神农本草经》言:“凡欲疗病, 先察其源, 先候病机。”详诊病机, 切合病机立法用药, 方机对应, 药因机异, 审机论治是辨机论治的旨意。中医病机具有差异性或同一性、隐匿性或显著性、简单性或复杂性的特点, 就NAFLD发展转归不同阶段而言可能存在单一病机、复合病机、显性病机、隐性病机或病机夹杂等情况, 关键是要抓住正邪相抗衡的特点而明晰具体核心病机。NAFLD基本病机是因饮食不节, 劳逸失常, 情志所伤, 脾失健运, 或肝病日久, 致脾运不济, 水谷不能化生精微, 水湿不化, 痰湿内生, 痰浊中阻, 壅塞气机, 或木旺克土, 导致肝失疏泄, 脾失健运, 痰凝气滞, 血行不畅, 日久成瘀, 痰浊与血瘀交结, 脂浊沉积于肝脏, 肝络痹阻而成。简而言之, 肝失疏泄, 脾失健运为NAFLD病机的关键, 治则当以疏肝健脾为要旨, 具体可以随机论治。例如当以肝脾不和致痰瘀互结肝络病机为主时, 就应考虑痰瘀同治, 应机立法处方, 于疏肝健脾方药中配伍祛痰化瘀方药, 可取逍遥散合血府逐瘀汤、二陈汤加减。当NAFLD出现以水湿痰浊内停、气滞血瘀为主