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2022/12/7 日本“成人社区获得性肺炎治疗指导方针”解读周华、周建英(发布时间：2015-04) 日本“成人社区获得性肺炎治疗指导方针”解读 周华、周建英(发布时间：2015-04) 社区获得性肺炎(CAP)是一种患病率高、病死率高的重要疾病。根据美国的调查每年每1000个人中有12人患上肺炎，在日本每天肺炎的接诊率为每10万人口25人 [1]。美国、欧洲、我国都先后出版 了CAP的诊治指南[2-4]。国内外对CAP的认知和临床诊治总体上是一致或相似的。日本呼吸器官学会呼吸器官感染症指导方针编写委员会2000年出版了日本“成人社区获得性肺炎治疗指导方 针”，并在2006年再版并进行了完善更新[1]。该方针与我国广泛使用的CAP指南有诸多相同的原则和规范，亦有不同之处，现就其中主要内容进行归纳和总结，供读者思考和实践。 一、CAP的诊断 肺炎是一种肺实质受到急性感染的感染性炎症。典型病例会出现咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等局部症状和发烧、乏力等全身症状，但是在年龄或基础疾病等因素的影响下，并非都能够观察到典 型的症状。在老年人中，呼吸频率增加、心动过速、食欲减退、精神低迷、沉默寡言等症状都可能是肺炎所致。可反映出急性炎症的血液检查[WBC、C反应蛋白(CRP)、ESR等]能客观地表现出炎 症的存在，可以对肺炎进行定性诊断，并且帮助与其他疾病的鉴别诊断。CAP的诊断需排除医院获得性肺炎、肺结核、吸入性肺炎、阻塞性肺炎、在老年人机构等疗养院发病的肺炎、慢性下呼吸 道感染的急性恶化等。 (一)胸部影像学检査在CAP诊断中的地位 欧洲学者认为出现下呼吸道感染症状的患者非常常见，但肺炎仅占10%以下，出于卫生经济学的考虑，推荐在患者出现新的局限性胸部体征、呼吸困难、呼吸频速、发热＞4d、脉搏＞100次/min 等情况时再考虑胸部X线检查。并且认为患者如CRP＜20mg/L、且症状持续时间＞24h，那么患肺炎的可能性极低，如CRP浓度＞100mg/L，即有可能是肺炎，如完成CRP检查后仍无法确诊，则 考虑进行胸部X-线检查[4]。在美国和我国的CAP指南中则将胸片显示的肺部炎性浸润病灶作为确诊CAP最重要的依据[23]。日本的指导方针指出因为CAP临床表现的非典型性，在发现疑似症状 时，应该尽早让患者接受胸部影像检查。并且强调胸部CT检查在胸部X线难以发现阴影或需要更加详细了解胸部异常阴影性质时是非常有价值的[1]。 (二)病原学检测在CAP诊断中的地位 CAP病原学检出阳性率低，需要花费一定时间和增加临床费用。“欧洲下呼吸道感染治疗指南”不建议在CAP患者中常规进行诸如培养和革兰染色等微生物学检查、不建议在初级医疗保健机构内 进行细菌性病原体生物标记物评价，包括肺炎支原体、肺炎衣原体血清学及PCR检测、肺炎链球菌抗原检测[4]。美国感染病学会与美国胸科学会也一致主张在门诊和社区诊所诊治的CAP不必进行 病原微生物检测，但同时指出微生物学检测结果可能有助于改变抗生素处方，在可预见检出率较高患者中可进行相应检测[3]。对于住院患者多数学者主张进行痰培养、涂片镜检和血培养，尤其对 于中、重症CAP需要进行血培养、军团菌抗原检测等。日本CAP指导方针则认为致病微生物的鉴定和药物敏感性检查是十分重要的，建议进行积极的微生物学检查，但应在微生物学标本采集后即 进行经验性治疗，并参考涂片检查、抗原检查、培养及药敏结果进行调整。具体检测的指导意见如下[1] ： 1.微生物学检查标本的获得：供微生物检查之用的标本最好是接受抗菌药物治疗前所采集的，包括咳痰等来源自呼吸道的标本、血液和尿液标本。应当采集来源于病灶部位的脓性痰，由于咳出过程 中容易受到上呼吸道的常驻菌群引起的感染，因此必须评估咳出的是否适合微生物检查。当遇到咳痰较难的情况时，可以尝试在患者雾化吸入后让其咳出痰标本，也可采用经气管穿刺抽吸法、气 管内采痰法、支气管肺泡清洗法、经支气管肺活检、经皮细针穿刺抽吸法等方法采集标本。此外，当遇到疑似结核的情况时，除了可直接从痰或病灶中获得的标本外，胃液、咽拭子也有价值。 172.19.66.122:10000/content/html/print.htm?randnumber=0.9771733802353622 1/6 2022/12/7