肝硬化静脉曲张及出血的临床处理.pptVIP

静脉曲张的自然史 胃食管静脉曲张是关系最密切的门体侧枝循环，因为其破裂会导致静脉曲张出血，是肝硬化最常见的致死性并发症 肝硬化患者将近50％会出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关(xiāngguān)（表2）；而Child A级患者只有40％有静脉曲张，Child C级患者则为85％ 原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血 第一页，共三十六页。 无静脉曲张的患者每年以8％的速度出现静脉曲张，开始内镜筛检时没有(méi yǒu)静脉曲张的肝硬化患者出现静脉曲张的最强预测因子是HVPG＞10mmHg(正常的HVPG为3-5mmHg ) 静脉曲张小的患者每年以8％的速度发展成大的静脉曲张 自 然 史 第二页，共三十六页。 静脉曲张出血每年发生率5％-15％ 出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的静脉曲张的患者(huànzhě)首次出血（每年15％）风险最高。 出血的其它预测因子是肝硬化失代偿（Child B/C）和内镜下红色条纹征。 虽然40％的食管静脉曲张出血可自行停止且过去的十年间治疗方面也取得了进展，但6周内死亡率仍至少达20％ 自 然 史 第三页，共三十六页。 决定(juédìng)静脉曲张破裂的主要因子 曲张(qǔ zhānɡ)静脉 壁的张力 血管(xuèguǎn)直径 在相同压力下，直径大的血管会破裂而直径小者不会 静脉内的压力 HVPG 当HVPG降至＜12mmHg时不会发生静脉曲张破裂 HVPG从基线水平减少20％再出血的风险明显降低 出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低 第四页，共三十六页。 胃静脉曲张(jìngmài-qūzhāng) 胃静脉曲张不如食管静脉曲张常见，见于5％-33％的门脉高压患者 胃静脉曲张出血的危险因子包括胃底静脉曲张的大小(dàxiǎo)（大＞中＞小，大、中、小分别定义为＞10mm、5-10mm、＜5mm ）、Child分级（C＞B＞A）及内镜下静脉曲张红色征 第五页，共三十六页。 胃食管(shíguǎn)静脉曲张（GOV） GOV1 GOV2 沿胃小弯伸展(shēnzhǎn) 食管静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)的延伸 更长且更扭曲 孤立的胃静脉曲张（IGV） IGV1 位于胃底 IVG2 位于胃体、胃窦或者幽门周围 需要排除脾静脉血栓形成的存在 胃食管静脉曲张 位于胃底 较扭曲 第六页，共三十六页。 静脉曲张和静脉曲张出血(chū xiě)的诊断 静脉曲张诊断的金标准:胃镜（EGD） 分为两个级别:小和大 截断(jié duàn)直径定量大小：5mm 分为3种大小:小、中、大 食管腔1/3的扭曲静脉 肝硬化患者食管静脉曲张可能的非侵袭性标志: 血小板计数、脾脏大小、门静脉直径 不过，这些非侵袭性标志预测(yùcè)的精确性仍不太满意 第七页，共三十六页。 一旦肝硬化诊断得以确立，就应该进行EGD 筛检性内镜检查时没有静脉曲张的代偿性肝硬化患者(huànzhě)，应该2-3年复查一次EGD 有小的静脉曲张的患者，应该1-2年复查EGD 出现失代偿的肝硬化，应该每年复查EGD 内镜复查的频率 第八页，共三十六页。 静脉曲张处理 A.没有(méi yǒu)静脉曲张的肝硬化患者 在预防肝硬化患者出现静脉曲张中的益处，不推荐用非选择性β阻断剂预防静脉曲张的出现(Class III, Level B). 考虑到静脉曲张的自然史，专家共识小组认定初次EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，应该(yīnggāi)在3年内复查EGD(Class I, Level C).如果有肝功失代偿的证据，应该立即进行EGD并且每年复查(Class I, Level C) 第九页，共三十六页。 B.没有出过血的小的静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)的肝硬化患者 对静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)较小且没有出血的肝硬化患者，如果符合出血风险升高的标准（Child B/C级或曲张静脉存在红色征)，应该用非选择性β阻断剂来预防首次静脉曲张出血(Class Ⅱa，Level C) 对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果不符合出血风险升高的标准，非选择性β阻断剂也可使用，不过长期的益处还未明确(Class Ⅲ，Level B) 对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果没有使用β阻滞剂，应在2年内复查EGD (Class I，Level C)。如果存在肝功能失代偿的证据，应该立刻行EGD并每年复查(Class I，Level C)；对静脉曲张较小