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个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
岁
联系电话
现住址
个体化健康
教育方式
门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□
产后访视□ 高血压随访□ 糖尿病随访□
老年人保健指导□ 精神疾病随访□ 发放宣传材料□
面对面访谈□ 饮食(用药)指导□ 其他□
个体化教育对象(人群)类型
门诊诊疗病人□ 高血压病人□ 糖尿病人□
产后访视病人□ 儿童□ 孕产妇□
老年人□ 精神问题患者及家属□ 其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点(场所名称)
患者家中□ 医院门诊□ 村卫生室□
下乡体检□ 预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□
社区卫生服务中心□ 其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□ 按时接种□
按时检查□ 建议转诊□
防跌倒措施□ 防骨质疏松□
自救□ 注意生长发育□
防病预防□ 预防伤害□
保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□ 健康饮酒□
饮食□ 锻炼□
注意卫生□ 自我监测□
注意护理□
减体重□(目标 )
建议接种疫苗□
其他□
个体化教育负责单位
田和社区卫生服务中心
宣教医生签字: 受教人签字:
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