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医疗安全（不良）事件报告表 * 报告日期： 年 月 日 时 分 * 事件发生日期： 年 月 日 时 分 A. 患者资料 * 性别：男、女 年龄： 科室： 入院时间： 年 月 日 时 临床诊断： B. 不良事件情况 * 事件发生场所：□急诊 □门诊 □病房 □医技部门 □行政后勤部门 □其他 事件发生对病人或家属的影响： □潜在不良事件 □无伤害 □轻度伤害 □中度伤害 □重度伤害 □死亡 事件经过（包括事件发生前病人的状况、事件发生详情及事件发生后病人情况）： C. 不良事件类别 * □ 一般诊疗事件： 1、诊断不当：误诊、漏诊、诊断不及时。 2、治疗不当：误治、治疗不及时；错用药、多用药、漏用药、处置不当等；不必要治疗、灭菌或消毒错误；对患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件等。 3、诊疗记录不当：丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改；无资质人员书写记录等。 4、信息传递错误：医师、护理、医技判定意见错误；医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误等。 □ 医患沟通事件：未行知情告知、告知不准确、不及时；未告知先签字同意；告知与书面记录不一致；未行签字同意；语言冲突、行为冲突等；患者或家属对工作人员不满意。 □ 手术、介入、导管相关事件：手术患者、部位、术式选择错误；术中术后并发症或意外死亡；非计划再次手术；手术或介入器械遗留在体内；麻醉相关事件；导管脱落、堵塞、断裂、连接错误等。 □ 护理相关事件：用药错误、跌倒、坠床、压疮、走失、管道脱落、操作不当、药物外渗、采血标本错误、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食（禁水）、无约束固定等。 □ 医务人员安全事件：针刺、锐器刺伤、接 触化疗药、传染病等导致损伤的不良事件。 □ 意外事件：烫伤、自残、猝死、自杀等。 □ 院内感染：医院严重感染、可疑特殊感染事件。 □ 药物不良反应事件：用药过程中出现与用药目的无关的损害事件等。 □ 输血相关事件：输血反应、医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件。 □ 设备器械相关事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。 □ 医疗技术检查、检验相关事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等。 □ 放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等。 □ 行政后勤事件： 1、设施不良事件：医院建筑、通道、其他工作物；天灾、有害物质歪斜等相关事件。 2、治安不良事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力等。 3、物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。 □ 不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件。 □ 其他事件：非上列之异常事件。 D. 不良事件的等级 * □Ⅰ级事件 □Ⅱ级事件 □ Ⅲ级事件 □ Ⅳ级事件 E. 事件发生后及时处理与分析 * 立即通知的人员（医生、护士、家属等）： 导致事件的可能原因： 事件处理情况（采取的补救措施和处理结果）： F. 不良事件评价（主管部门填写） 主管部门意见陈述： G.持续改进措施 （主管部门或医疗质量管理委员会填写） H.选择性填写项目 （Ⅰ、Ⅱ级事件必填 * ， Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写） 报告人：□医师 □技师 □护理人员 □其他 当事人的类别：□本院 □进修生 □学生 □不详 职称：□高级 □中级 □初级 □士级 报告人签名： 科室： 联系电话： 备注：此表一式两份，一份上报质控科，一份上报相关职能部门（医疗质量安全(不良)事件上报医务科， 护理安全(不良)事件上报护理部， 感染相关安全(不良)事件上报院感科，药品安全(不良)事件上报药剂科，输血安全(不良)事件上报输血科， 器械、设备安全(不良)事件上报设备科，设施安全(不良)事件上报总务科，服务及风纪安全(不良)事件上报政工科，治安（不良）事件上报保卫科）。