口腔诊所设置申请材料资料.docxVIP

口 腔 诊 所 设置申请材料 年 月 日 口腔诊所设置 申请提交材料目录 1、设置 口腔诊所医疗机构申请； 2、《设置医疗机构申请书》； 3、 口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告； 4、 口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图； 5、 口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房 协议及协议双方的身份证明复印件； 6、《医疗机构名称申请核定表》 7、《资信证明》； 8、《医疗机构分类性质申请书》； 9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）； 10、《设置医疗机构审核意见表》。附表 1 设置医疗机构申请书 设置单位（人）：联系人：地址：联系方式： 设置单位（人）： 联系人： 地址： 联系方式： 类 名 申 请核定项 目 选 别：口腔诊所 称： 口腔诊所 址： 所有制形式：私人 经营性质：营利性床位（牙椅）：2 台服务对象：社会 诊疗科目：口腔科 投资总额：5 万元 其 他 提交文件目录： 1、 设置 口腔诊所医疗机构申请； 2、 《设置医疗机构申请书》； 3、 口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告； 4、 口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图； 5、 口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证 明、租房协议及协议双方的身份证明复印件； 6、 《医疗机构名称申请核定表》 7、 《资信证明》； 8、 《医疗机构分类性